Опухолевые плевриты

Опухолевый метастатический плеврит (злокачественный плевральный выпот) является частым осложнением, прежде всего, при раке легкого, молочной железы, яичников, лимфомах и других злокачественных опухолях.

Плевра покрывает легкие (висцеральная плевра) и внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра).

Между этими листками плевры в норме содержится 1-2 мл жидкости, обеспечивающей разделений плевральных листков во время дыхательных движений.

Опухолевое поражение плевры приводит к изменению ее проницаемости, нарушению циркуляции лимфы и скоплению жидкости в плевральной полости.

Быстрое накопление выпота из плевральной полости после его удаления является неблагоприятным фактором. Выявления геморрагического (кровянистого) выпота свидетельствует о выраженности опухолевого поражения плевры метастатическим процессом.

С удаляемой жидкостью из плевры больной теряет большое количество белка и электролитов. Кроме того, наличие плеврального выпота вызывает сдавление легкого, смещение его вверх и центрально.

Длительно сдавление легкого делает невозможным его последующее расправление, даже после удаления плеврального выпота. Сдавление легкого приводит также к смещению сердца с возможным нарушением сердечной деятельности, смещению противоположного легкого и нарастанию дыхательной недостаточности.

Скопление мокроты в дыхательных путях обусловливает и поддерживает воспалительные процессы (трахеобронхит, воспаление легких, последующее инфицирование плевральной полости).

Поскольку злокачественный плевральный выпот является проявлением распространенного опухолевого процесса, следует предполагать возможность двустороннего поражения плевры, а также перикарда и брюшины.

Клинические проявления

Опухолевый плеврит при незначительном или умеренном выпоте проявляется кашлем и одышкой при физическом напряжении. Дыхание на стороне поражения ослаблено. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.

По мере накопления жидкости в плевральной полости происходит сдавление легкого и смещение средостения в противоположную сторону.

Клинически это проявляется прежде всего нарастающей одышкой, особенно при движениях, заставляющей постоянно находиться в вынужденном положении (спать сидя), говорить слабым, глухим голосом.

При осмотре больного отмечается бледность кожи с синеватым оттенком, свистящее дыхание, частый пульс.

Удалять накопившуюся жидкость следует постепенно, так как быстрая эвакуация выпота сопряжено с риском опасных осложнений.

Удаление жидкости сопровождается расправлением легкого и откашливанием мокроты (иногда с примесью крови). В некоторых случаях после удаления выпота возникают боли в груди на стороне поражения, обусловленные прорастанием опухолью плевры и ее раздражением при дыхательных движениях.

При выраженном двустороннем опухолевом плеврите, а также в случае плеврита и перикардита (скопление жидкости вокруг сердца) целесообразно одновременное удаление жидкости из обеих полостей для профилактики нежелательного смещения средостения.

Лечение

Лечение больных опухолевым плевритом заключается в осушении плевральной полости, а также в подавлении злокачественного плеврального выпота.

Уменьшение (прекращение) накопления жидкости достигается с помощью системной (внутривенной) химиотерапии, внутриплевральным введением различных препаратов. В плевральную полость вводятся склерозирующие средства (для склеивания листков плевры) либо противоопухолевые или иммунные препараты.

Системная химиотерапия

Проводится при химиочувствительных опухолях: раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах.

Эффект такого лечения отмечается в 70-80% случаев, причем у 40% больных удается достичь полного эффекта, т.е. исчезновение выпота на срок более месяца. У 35-40% пациентов количество жидкости уменьшается в значительной степени и не требует удаления.

Внутриплевральные введения склерозирующих средств

Введение в плевральную полость талька, хлорохина, доксициклина и др. препаратов приводит к неспецифическому (неинфекционному) воспалению с последующим сращением плевральных листков, что предотвращает скопление жидкости.

Многие специалисты отдают предпочтение тальку. Препарат вводится путем распыления после осушения плевральной полости. Клиническая эффективность составляет 50%. Однако введение талька болезненно и сопровождается значительным повышением температуры. Продолжительность полученного эффекта варьирует в широких пределах.

При рецидивирующих (повторных) плевритах хороший склеротический эффект оказывают тетрациклин и доксициклин. Эффективность такого лечения составляет 50-90%.

Внутриплевральная химиотерапия

Внутриплевральное введение препаратов может дополнять системную (внутривенную) химиотерапию.

Но чаще местное введение химиопрепаратов бывает самостоятельным методом лечения. Это происходит в тех случаях, когда опухолевый плеврит становится ведущим в клинике заболевания, а возможности системной химиотерапии оказываются исчерпанными вследствие ее длительного предшествующего применения.

Для внутриплевральной химиотерапии используют уже хорошо известные и современные препараты: тиотепа, фторурацил, доксорубицин, блеомицин, цисплатин, паклитаксел, митоксантрон.

При этом у 30-40% больных удается достичь полного, а у 60-80% - частичного эффекта. Эффективность лечения снижается при невозможности максимально осушить плевральную полость, т.к. это приводит к недостаточной концентрации препарата в плевральной полости.

Внутриплевральная химиотерапия сопровождается известными проявлениями токсичности в виде подавления кроветворения, боли и т.д.

Химиопрепараты вызывают не только противоопухолевый эффект, но и неспецифическое воспаление, приводящее к склеиванию плевральных листков, что препятствует накоплению жидкости.

Внутриплевральная иммунотерапия (биотерапия)

Введение в плевральную полость интерлейкина-2 и лимфокин-активированных клеток (ЛАК) сопровождается противоопухолевым эффектом. При этом побочные реакции, кроме повышения температуры, отсутствуют.

Данный метод бывает также эффективным после предшествующей внутриплевральной химиотерапии и химиорезистентности опухолей.

Внутриплевральная иммунотерапия расширяет возможности химиотерапии и удовлетворительно переносится больными.