Противораковое Общество России

Противораковое общесво РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России.

СКРИНИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Edit

М.И. Давыдов Академик РАН, директор Российского онкологического научного центра .Н.Н.Блохина, Главный внештатный онколог Министерства здравоохранения РФ.

Д.Г. Заридзе Профессор. зам. директора Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина, Заведующий отделом эпидемиологии и профилактики.

Снижение смертности от рака, в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуются длительное наблюдение за популяцией. Кроме того, необходимо исключить другие возможные причины снижения смертности.

Известно, что эффективность цитологического скрининга рака шейки матки была ретроспективно подтверждена на основании сравнения смертности от рака этого органа в Финляндии, где проводился массовый цитологический скрининг всего женского населения, и Норвегии, где организованной программы скрининга рака шейки матки не было (2). Скрининг должен привести к снижению смертности от той формы рака, для преклинического выявления которой он проводится. Промежуточными признаками эффективности метода являются, увеличения частоты выявления ранних форм и снижение частоты распространенных форм рака и улучшение выживаемости. Оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выживаемости нельзя.

Показатель выживаемости всегда лучше у тех больных, которым диагноз поставлен в результате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания. Во-первых, продолжительность жизни больного растет за счет увеличения отрезка времени между выявлением заболевания и смертью. Причем это увеличение происходит не в результате истинного удлинения жизни больного т.е. переноса летального исхода на несколько лет вперед, а в результате того что, скрининговый тест ото-двигает точку отсчета выживаемости, т.е. время постановки диагноза, назад. В результате скрининга опухоль выявляется на 2-3 года до ее выявления в связи с появлением симптомов. Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу, в связи с ранним появлением симптомов. И, наконец, скрининг часто приводит к гипердиагностике, т.е. выявлению опухолей, которые в отсутствие скрининга никогда не проявляются клинически и, соответственно, имеют прекрасную выживаемость.

Таким образом, улучшение выживаемости может быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей. В анг-лоязычной литературе эти систематические ошибки принято называть lead time bias и length bias (1). Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Планируемая для скрининга форма рака должна быть важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность от нее должна быть высокой. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется.

Например, для России, по этому критерию, целесообразно проводить скрининг рака легкого, молочной железы, желудка, толстой кишки, рака шейки матки, рака простаты. А целесообразность скрининга рака щитовидной железы сомнительна, так как, заболеваемость и смертность от рака этого органа относительно низка. Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые в отсутствие скрининга прогрессируют и дают метастазы и соответственно, могут привести к смерти. Нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на преклинических стадиях и соответствующее лечение, прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного.

В то же время, скрининг, направленный на выявление образований, которые в отсутствие скрининга никогда себя не проявляют и, соответственно, не могут быть причиной заболевания и смерти, являются лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека. Скрининговый тест должен иметь высокую чувствительность и специфичность. Чувствительность теста - это вероятность того, что у больного искомой формой рака применяемый для скрининга тест будет положительным. Специфичность определяет вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, тест будет отрицательным.

Эффективность скрининга также зависит от того, насколько правильно используемый тест предсказывает наличие или отсутствие искомого рака, что принято называть предсказывающей способностью теста (ПСТ). ПСТ указывает на вероятность того, что у человека с положительным тестом есть искомый рак. Положительная ПСТ должна с высокой вероятностью предсказывать, что у человека с положительным тестом есть рак. Чувствительность теста определятся процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом. Специфичность теста, эта процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден. ПСТ рассчитывается как процент рака среди всех тест положительных людей. При приемлемых показателях чувствительности и специфичности, ПСТ выше для тех форм рака, у которых заболеваемость и смертность в популяции высока. Чем ниже заболеваемость и смертность, тем ниже ПСТ, а значит и эффективность скрининга.

Метод лечения выявленных при скрининге преклинических образований должен быть обоснован соответствующими клиническими исследованиями и общепризнан. Опыт показал, что тактика лечения выявленных при скрининге образований иногда чрезмерно радикальна и, зачастую наносит ущерб здоровью человека.

Маммографический скрининг рака молочной железы

В литературе опубликованы результаты 8 популяционных рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности маммографического скрининга рака молочной железы (РМЖ) с длительностью наблюдения от 10 до 18 лет. Исследования были проведены в США, Англии, Шотландии, Канаде, Швеции, Финляндии (2, 3).

В общей сложности во всех программах участвовало более 600 000 женщин, половине из которых ежегодно или 1 раз в два года проводилась маммография в двух проекциях, а в некоторых исследованиях и пальпация молочной железы. На основании анализа рандомизированных контролируемых исследований можно заключить, что маммографический скрининг женщин в возрасте 50-69 лет снижает смертность от РМЖ в группе скрининга по сравнению с контрольной группой на 25% (ОР=0,75; 95%ДИ 0,67-0,85).

Снижение смертности на 19% от РМЖ в результате маммографического скрининга женщин в возрасте 40-49 лет происходит только через 10-12 лет после начала скрининговой программы, т.е. у женщин, которые достигают возраста 50 лет (ОР=0,81: 95% ДИ 0,65-1,01). Чувствительность и специфичность маммографии растет с возрастом. Эти показатели выше у женщин в возрасте 50-59 лет (84% и 91%) и 60-69 лет (85% и 92%), чем у женщин в возрасте 40-49 лет (77% и 89%). У женщин, которым маммография проводилась ежегодно, смертность от РМЖ была на 5% и 11% ниже, чем в группе женщин, которым маммография проводилась 1 раз в 2 года и 1 раз в 3 года, соответственно.

Математическое моделирование этих данных показало, что уменьшение интервала между маммографиями на один год приводит лишь к небольшому (5%) снижению смертности (4). Мета-анализ 7 рандомизированных исследований, включавших 500 000 женщин, которые получили приглашение принять участие в маммографическом скрининге РМЖ, показал снижение смертности на 25% среди приглашенных на маммографию женщин.

Среди женщин, которые фактически приняли участие в скрининге, смертность снизилась на 30-35% (2). Во всех цитируемых работах для скрининга использовались маммографы с аналоговым изображением. Однако последующие исследования с использованием «цифровых» маммографов подтвердили предыдущие результаты (3). В популяциях, в которых проводится массовый маммографический скрининг, растет заболеваемость неинвазивной формой внутрипротокового рака in situ и за счет этого - общая заболеваемость раком молочной железы.

До распространения маммографического скрининга в начале 1980 годов внутрипротоковый рак in situ встречался крайне редко и составлял не более 2% всех случаев рака молочной железы (2). В настоящее время около 20% случаев рака молочной железы диагностируются на преинвазивной стадии (5). Недавно появились данные, указывающие на то, что применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) еще более увеличивает выявляемость внутрипротокового in situ рака (6). Сравнение динамики заболеваемости и смертности от рака молочной железы в группе, в которой проводился маммографический скрининг, с контрольной группой (в которой маммографический скрининг не проводился) показало снижение смертности от рака молочной железы на 20%, что в абсолютных цифрах соответствует 40 случаем предотвращенной смерти от РМЖ. В то же время в группе скрининга было отмечено превышение заболеваемости на 19% , что в абсолютных цифрах соответствует 129 случаям гипердиагностики РМЖ.

Абсолютные цифры рассчитаны для 10 000 женщин, в возрасте 50-69 лет, которые участвовали в маммографическом скрининге в течение 20 лет (7). По данным разных авторов доля гипердиагностики, т.е., когда гистологически подтвержденный РМЖ, оказывается клинически «незначимым», значительно варьирует и зависит от длительности наблюдения за участниками скрининга. В исследованиях, в которых популяция женщин наблюдалась менее 10 лет, процент гипердиагностики (20% - 30%). В то же время в результате длительного наблюдения процент гипердиагностики снижается до 10% и ниже.

Smith и соавторы (8) объясняют этот феномен тем, что в группе скрининга маммография выявляет как клинически значимые, так и «латентные», клинически «незначимые» раки. Последние, по мнению некоторых исследователей, в отсутствие скрининга никогда не прояви-лись бы клинически или, по мнению других, проявились бы через годы, а то и через десятки лет, в зависимости от длины периода «латентности» РМЖ. В то же время заболеваемость РМЖ в контрольной группе определяют исключительно клинически манифестирующие опухоли. За счет чего заболеваемость в группе скрининга («латентные» + клинически манифестирующие) выше, чем в контрольной группе. Однако со временем заболеваемость в контрольной группе постепенно догоняет заболеваемость в группе скрининга. В ней по-прежнему продолжают выявлять опухоли на основании клинических проявлений, включая те опухоли, которые, если бы в этой группе проводился скрининг, были бы обнаружены раньше. В опытной же группе в результате скрининга образовался дефицит РМЖ, так как часть из них была выявлена на «латентной» стадии.

Из анализа следует, что со временем (возможно и через 10 – 20 лет) эти «латентные» раки или, по крайней мере, некоторые из них, начнут про-грессировать. Несмотря на то, что вышеприведенный анализ, казалось бы, снимает проблему «гипердиагностики» РМЖ, возникают новые проблемы, как медицинского, так и этического характера. Является ли выявление и лечение РМЖ на «латентной» стадии благом для женщины, даже если учесть, что через определенный промежуток времени, который может исчисляться годами, а иногда и десятками лет, этот рак начнет прогрессировать? Боюсь, что на этот вопрос простого ответа дать на данном этапе наших знаний невозможно.

Однако очевидно, что гипердиагностика часто приводит к ненужным, иногда чрезмерным вмешательствам и, кроме того, является источником неоправданно позитивной статистики 5- летней выживаемости больных раком молочной железы, выявленных на скрининге у значительной части которых, фактически, не было злокачественной опухоли. К сожалению, в настоящее время в нашем арсенале нет методов, позволяющих прогнозировать клиническое течение, так называемых, клинически « незначимых» раков.

Однако об этой проблеме должны знать врачи, которые участвуют в скрининге, последующем обследовании и лечении больных, у которых был выявлен рак. Качество маммографии зависит от технического состояния обору-дования и от подготовки специалистов медицинских физиков, рентгено-техников, рентгенологов. Контролю качества маммографии посвящены многие руководства (3), и этот предмет требует отдельного детального обсуждения. Однако необходимо подчеркнуть, что качество изображе-ния не должно достигаться увеличением дозы облучения.

Согласно Европейским стандартам поглощенная доза для молочной железы при одном исследовании в одной проекции должна быть 2,0 mGy или, по крайней мере, не превышать 2,5 mGray. Чувствительность к канцерогенному эффекту облучения выше у женщин моложе 50 лет. Поэтому интервалы между маммографиями у молодых женщин должны быть максимальными, т.е. не менее 3 лет. Необходимо подчеркнуть, что хорошее, или, как минимум, приемлемое техническое состояние маммографов, может быть достигнуто только в результате постоянного, а по некоторым параметрам ежедневного контроля оборудования службой медицинской физики (3).

Маммография должна проводиться в двух проекциях: краниокаудальном и медиолатеральном. Квалификация специалиста-рентгенолога, проводящего исследование, является ключевым фактором для эффективности скрининга. Исследования показали, что результаты оценки маммограмм варьируют даже среди опытных рентгенологов. Квалификация рентгенолога должна подтверждаться на основании соответствия его (ее) рентгенологических заключений с данными последующего обследования, включая цитологическое и гистологическое исследования.

Маммографический скрининг может быть эффективным только при соблюдении всех требований по контролю его качества. Этому вопросу посвящены десятки руководств, методических рекомендаций, которые публикуются во всех странах, имеющих опыт проведения популяционного маммографического скрининг. К сожалению, в России нет ни опыта маммографического скрининга, ни такого руководства. Данные рандомизированных клинических исследований и опыт их применения на практике легли в основу рекомендаций по маммографическому скринингу. Следуя рекомендациям Европейской Комиссии в большинстве стран Европы, организованный массовый популяционный скрининг РМЖ проводится среди женщин 50-59 лет, с интервалом в 2 года (3).

Специальная комиссия США по профилактике также рекомендует проводить маммографичекий скрининг среди женщин 50-69 лет раз в два года (9). Рекомендации Американского противоракового общества несколько отличаются от предыдущих: они рекомендуют проводить маммографический скрининга ежегодно с 40 лет (10). Маммографический скрининг, как собственно и все остальные методы популяционного скрининга, следует проводить в специализированных учреждениях, в специальных скрининговых центрах, специалистами, квалифицированными в области скрининга.

Скрининг рака толстой кишки

Целью скрининга рака толстой кишки является выявление аденома-тозных полипов и рака толстой кишки на ранней стадии его развития, и, соответственно, снижение заболеваемости и смертности от рака толстой кишки. Снижение заболеваемости раком толстой кишки в результате скрининга достигается в результате выявления аденоматозных полипов, из которых развивается более 80% рака. Вероятность малигнизации аденоматозного полипа зависит от его размера. В связи с этим, удалению подлежат аденоматозные полипы диаметром более 10 мм.

Для скрининга рака толстой кишки применяются следующие методы: тест на скрытую кровь (gFOBT - проба с гваяковой смолой или и iFOBT- иммунохимический тест), сигмоидоскопия, колоноскопия и виртуальная колоноскопия. Тест на скрытую кровь. Эффективность скрининга с помощью теста на скрытую кровь (gFOBT) с последующей колоноскопией или сигмоидоскопией при положительных результатах подтверждена в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях.

Одно из первых исследований эффективности скрининга с использо-ванием теста на скрытую кровь было проведено в городе Ноттингем (Англия) с 1981 до 1991 года. Оно включало около 153 000 человек в возрасте 45-74 года. Участникам исследования, входившим в опытную группу (75 000 человек), по протоколу тестирование на скрытую кровь должно было проводиться один раз в два года. Однако, фактически, тестирование удалось провести только 60% (45 000) лиц, входящим в группу скрининга. Из них у 38% (28 700) тестирование было проведено один раз в два года. Участники исследования наблюдались до 1995 года, т.е. 4,5-14,5 лет или, в среднем, 8 лет. Наблюдение не выявило разницы в заболеваемости раком толстой кишки между группой скрининга и контрольной группой, хотя в опытной группе процент опухолей на первой стадии был выше, чем в контрольной группе (28% и 11%, соответственно). Смертность от рака толстой кишки была достоверно ниже на 15% в группе скрининга, чем контрольной группе (ОР=0,85; 95%ДИ 0,74-0,98; р=0,026) (11)

В исследовании, проведенном в Дании, 68 000 человек были рандомизированы в контрольную и опытную группы. Участникам по-следней группы в течение 10 лет, 1 раз в два года проводилось тестирование на скрытую кровь. Через десять лет смертность от рака толстой кишки снизилась в опытной группе на 18% (ОР=0,83; 95%ДИ 0,68 0-,99; р = 0,03) (11). Исследовании в Миннесоте с участием 46 551 человек показало, что ежегодное тестирование на скрытую кровь снижает смертность от рака толстой кишки на 33%. В группе, в которой скрининг проводился 1 раз в два года, смертность снизилась на 21%. Длительное на-блюдение (18лет) выявило и снижение заболеваемости на 20% и 17% в группах, в которых скрининг проводился ежегодно и в два года раз, соответственно.

Необходимо отметить, что для подтверждения диагноза 80% тест-положительных больных подверглись колоноскопии, сигмоидоскопии или рентгенографии с двойным контрастированием (12). Наблюдение за участниками этого исследования в течение 30 лет подтвердило предыдущие результаты. За 30 лет умерли 33 020 (70%) участников исследования, из них 732 – от рака толстой кишки. Процент умерших от рака толстой кишки был 1.8 % в группе, в которой скрининг проводился ежегодно, 2,2% – в группе, в которой скрининг проводился один раз в два года и 2,7% – в контрольной группе.

Таким образом, смертность в когорте, в которой тестирование на скрытую кровь проводилось один раз в два года, снизилась на 32% (ОР=0,68; 95%ДИ 0,56-0,82) и на 44% – в когорте, в которой тестирования проводилось ежегодно. Снижение смертности было более выражено среди мужчин, чем среди женщин (р=0,04) (13). Суммарный анализ исследований, посвященных изучению эффективности пероксидазного теста, т.е. пробы с гваяковой смолой (gFOBT), показал, что скрининг раз в два года или ежегодно снижает смертность от рака толстой кишки на 15-40%.. Тест на скрытую кровь положителен в среднем у 1-5% людей, из них, у 2-10% выявляется рак, а у 20-30% - аденоматозные полипы толстой кишки.

Применение иммунохимического теста (iFOBT) значительно улучшает результаты скрининга. Кроме того, иммунохимический тест не реагирует на чужеродный гемоглобин, который поступает в организм с пищей, а также на «переваренный» гемоглобин, т.е. гемоглобин, источником которого является кровотечение в верхних дыхательных и пищеварительных органах. Чувствительность iFOBT для диагностики рака выше (61%-91%), чем стандартного gFOBT (Hemoccult II) (25%-38%). Специфичность iFOBT, по данным разных авторов, варьирует от 91% до 98% и практически и слегка ниже, чем специфичность пероксидазных тестов (98% -99%). Чувствительность iFOBT (HemeSelect) для диагностики аденоматозных полипов диаметром более 10 мм в два раза выше, чем чувствительность Hemoccult II. В целом, чувствительность iFOBT тестов для диагностики больших полипов выше (27% - 67%, поданным разных авторов), чем чув-ствительность gFOBT тестов (16-31%) (11).

Сигмоидоскопия

В сигмовидной и прямой кишке локализованы две трети всех раков толстой кишки. Поэтому, выявление и удаление полипов и локализованных форм рака в этих отделах толстой кишки, по определению, должны привести к снижению, как смертности, так и заболеваемости. Результаты эмпирических исследований дали обнадеживающие результаты.

Два исследования методом случай-контроль показали, что риск смерти от рака дистального отдела ободоч-ной и прямой кишки статистически достоверно снижен (на 70-80%) у лиц, которым было проведено 1 и более сигмоидоскопических исследований (14). В многоцентровом исследовании, проведенном в Юте, было показано статистически достоверное (на 44 –47%) снижение смертности от рака толстой кишки среди населения, в котором проводился сигмоидоскопический скрининг (15).

Необходимо отметить, что выявления аденоматозного полипа или рака в сигмовидной или прямой кишке служило показанием для колоноскопии. В 2010 году были опубликованы результаты первого рандомизиро-ванного контролтруемого исследования об эффективности сигмоидоско-пии для скрининга рака толстой кишки (16). В группе скрининга, т.е. группе, участникам которой была проведена сигмоидоскопия, было 40674 человека, в контрольной группе - 113 000 человек. Лица, у которых были обнаружены аденома или рак, локализованные в дистальных отделах толстой кишки, рассматривались как имеющие повышенный риск развития проксимального рака, в связи с чем им проводилась колоноскопия.

В результате 11- летнего наблюдения заболеваемость раком толстой кишки в группе скрининга снизилась на 33% (ОР=0,67; 95%ДИ 0,60-0,76), смертность на 43% (ОР=0,57; 95%ДИ 0,45-0,72). Заболеваемость раком дистальных отделов, т.е. сигмовидной и прямой кишки снизилась на 50% (95% ДИ 0,42-0,59). Однако скрининг не повлиял на заболеваемость и смертность от проксимального рака. Авторы исследования пришли к заключению, что сигмоидоскопия – эффективный метод скрининга рака толстой кишки и что ее достаточно проводить один раз в жизни у лиц в возрасте 55-64 лет. Еще два рандомизированных исследования подтвердили эффектив-ность одной сигмоидоскопии в жизни в возрасте 55-60 лет ( 17, 18).

Рандомизированное исследование, проведенное в Италии показало, что одна сигмоидоскопия в течение жизни в возрасте 55-64 лет статистически достоверно снижает заболеваемость и смертность от рака толстой кишки. Когорта участников исследования (34 272 человека) наблюдалась в среднем 11 лет. Заболеваемость раком толстой кишки была 144 и 176 на 100 000 человека-лет в группе скрининга и контрольной группе, соответственно (ОР=0,69; 95%ДИ 0,56-0,86). Смертность от рака толстой кишки в группе скрининга и контрольной группе была 35 и 44 на 100 000 человека лет, соответственно (ОР=0,62; 95% ДИ 0,40-0,96). Таким образом, одно сигмоидоскопическое исследование в возрасте 55-64 лет снижает на 31% заболеваемость и на 38% смертность ор рака толстой кишки (17).

В рандомизированном исследовании в США (Prostate Lung & Colorectal -PLCO) участвовало154 900 мужчин и женщин в возрасте 55-74 года. Участникам группы скрининга планировалось проведение сигмоидоскопии в начале исследования, через 3 и 5 лет. Однако фактически только 83,5 % участников этой группы была проведена сигмоидоскопия в начале исследования, а 54% – сигмоидоскопия была проведена повторно, через 3 и 5 лет. Наблюдение за участниками исследования в течении, в среднем, 11,5 лет показало снижение заболеваемости в группе скрининга на 21% (ОР=0,794 95% ДИ 0,72-0,85; p<0,001). В группе скрининга отмечено снижение заболеваемости, как дистального (ОР=0,71; 95% ДИ 0,64-0,80; р<0,001), так и проксимального рака толстой кишки (ОР=0,86; 95% ДИ=0,76-0,97; р=0,01).

Смертность от рака толстой кишки, также была статистически достоверно ниже на 26% в группе скрининга, по сравнению с контрольной группой (ОР=0,74; 95% ДИ 0,63-0,87; р<0,001). Снижение смертности от дистального рака, т.е. рака сигмоидной и прямой кишки, была ниже на 50% (ОР=0,50; 95% ДИ 0,38-0,64; p,0,001). Разницы в смертности от проксимального рака между группой скрининга и контрольной группы не было (18). Таким образом, есть основания рекомендовать проведение массового, организованного сигмоидоскопического скрининга рака толстой кишки с использованием сигмоидоскопии. Естественно, перед его внедрением необходима подготовка кадров и проведение пилотных популяционных исследований на ограниченных территориях с небольшим населением.

Колоноскопия

В США и других западных странах растет смертность от рака проксимальных отделов толстой кишки, в то время, как заболеваемость и смертность от рака дистальных отделов толстой кишки снижается (19). Скорее всего, этот тренд частично связан с неэффективностью скрининга для рака проксимальных отделов толстой кишки. И, хотя данных о влиянии колоноскопии на заболеваемость и смертность от рака проксималных отделов толстой кишки, основанных на рандомизировнных исследованиях нет, по результатам некоторых эмпирических исследований можно заключить, что колоноскопия не снижает риска заболеваемости и смерти от проксимального рака толстой кишки (15, 20).

В проанализированных выше рандомизированных исследованиях колоноскопия проводилась только в случае положительного результата сигмоидоскопии: в английском исследовании – у 5%, итальянском – у 8% , США – 22% участников группы скри-нинга (16, 17, 18). Соответственно, только в американском исследовании было обнаружено статистически достоверное снижение заболеваемости (но не смертности) от проксимального рака (18). Массовое применения колоноскопии не может быть рекомендовано как метод скрининга рака, в первую очередь, в связи с отсутствием эффекта на смертность от рака проксимального отдела толстой кишки, а также, возможными осложнениями (21). Частота перфорации даже в опытных руках составляет 4 случая на 10 000 исследований.

Однако в некоторых европейских странах, например в Германии, колоноскопический метод рекомендован для скрининга. В США рекомендуется проводить колоноскопию один раз в 10 лет в возрасте 55-64 лет. Виртуальная колоноскопия или колонография. Метод позволяет изучать компьютерное изображение просвета и слизистой оболочки тол-стой кишки, полученного с помощью метода компьютерной или магнитнорезонансной томографии (КТ или МРТ). Чувствительность этого метода в значительной степени зависит от размера новообразования в толстой кишке. Чувствительность колонографии сравнима с колоноскопией и равна 92% при полипах диаметром более 10 мм, 78% - при полипах размером 5-9 мм и 67%, когда размеры полипа не превышают 5мм. Специфичность метода также зависит от размера новообразования и равна 90% при аденомах диаметром 10 мм и более (17).

Скрининг рака шейки матки

Cкрининг рака шейки матки направлен на выявления не только ранних форм рака, но и, в первую очередь, «предраковых» изменений, в частности интраэпителиальных неоплазий (CIN 1, 2, 3) различной степени дисплазии и интраэпителиального рака in situ. Прогрессирования интраэпителиальной неоплазии в рак – процесс медленный. Обычно он длится более десяти лет. Особенностью скрининга рака шейки матки является то, что его эффективность определяется снижением заболеваемости и смертности, а не только смертности.

Наиболее широко используемым типом скрининга цервикального рака является цитологический скрининг (в зарубежной литературе тест по Папаниколау или Pap smear), который получил распространение в 60-х годах прошлого столетия. Его эффективность подтверждена в результате длительного наблюдения за динамикой заболеваемости и смертности в Скандинавских странах (22). Массовый, наиболее хорошо организованный и регулярный скрининг рака шейки матки в этом регионе проводился в Исландии, Швеции и Финляндии. В этих странах за 20 лет произошло значительное снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки.

В Норвегии, в которой не было организованного скрининга, за этот период снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки было незначительным. Показано, что эффективность скрининга рака шейки матки зависит от многих параметров, и, в первую очередь, от степени охвата женского населения, от возраста женщин, вовлеченных в скрининговую программу, и длительности интервала между скрининговыми тестами. Например, в Исландии цитологическим скринингом рака шейки матки было охвачено 80% женщин в возрасте 25-69 лет, что привело к снижению смертности на 100%, 77%, 66%, и 66% в возрастных группах 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 соответственно.

В Финляндии в скрининге приняли участия 75% всех женщин в возрасте 30-55 лет, что также привело к значительному снижению показателей смертности от рака шейки матки (22). На эффективность скрининга влияет длительность интервала между скрининговыми тестами. Исследования показали, что наиболее оптимальными являются интервалы в 3-5 лет. Скрининг женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом в 5 лет приводит к снижению смертности на 84%, с интервалом в 3 года - на 91%, а ежегодный скрининг – на 93%. Эффективность цитологического скрининга рака шейки матки полу-чила подтверждение в исследованиях методом случай-контроль и когортных исследованиях.

Риск развития инвазивного рака в 5-10 раз выше у женщин, которые никогда не участвовали в скрининге. Риск также зависит от времени, прошедшего после последнего скринингового теста. Однако по сравнению с ежегодным скринингом, скрининг каждые 3 года не влияет на риск развития инвазивного рака (22). В результате разработки новых технологий для выявления ДНК вирусов папилломы человека появилась возможность использования этих технологий для скрининга рака шейки матки. В разных программах ВПЧ тестирование используется в совокупности с цитологическим исследованием в различной последовательности, или самостоятельно, с последующим генотипированием или без него. ПЦР выявляет ДНК ВПЧ в более 90% рака и 75-85% интраэпителиальной неоплазии (CIN) с выраженной дисплазией. Исследование 2009 женщин, проведенное в Англии, показало, что 44% CIN со 2-3 степенью дисплазии, которые не были диагностированы цитологически, были выявлены при ПЦР диагностике ДНК ВПЧ 16,18, 31,и 33 типов.( Еще у 22% ВПЧ положительных женщин была обнаруженa CIN cо слабо выраженной дисплазией. Однако у 25% больных с CIN 2-3 степенью дисплазии ПЦР тестирование на ДНК ВПЧ было отрицательным (23). Cox и соавт (24) провели анализ эффективности различных страте-гий скрининга рака шейки матки и пришли к следующим результатам : наиболее чувствительным методом скрининга рака шейки матки является тестирование ВПЧ тест-системой, которая включает 14 типов ВПЧ высокого риска.

В результате такого тестирования было выявлено 86% всех CIN2 и 90% всех CIN3. Однако процент ложноположительных результатов при этом методе тестирования также высок (до 40%). Применения ВПЧ тестирования после цитологического исследования и только цитологическое исследования имели примерно одинаковую низкую чувствительность. В результате применения первого метода ( ВПЧ тестирования после цитологии) было выявлено 51% и 56% CIN2 и CIN3, соответственно, а в результате второго метода скрининга (только цитологического исследования) - 53% и 58%, соответственно. По мнению авторов разработка тестов как с высокой чувствительностью, так и специфичностью, является недостижимой целью. Чувствительность тестов на ВПЧ очень высока.

Однако, к сожалению, специфичность значительно ниже, т.е. высок процент ложноположительных результатов. Кроме того, специфичность теста снижается с ростом чувствительности. Поэтому наиболее эффективным является метод с достаточно высокой чувствительностью, который, однако, не приводит к необоснованным дополнительным вмешательствам, в частности, к кольпоскопии. Решение о выборе метода или комбинации методов скрининга рака шейки матки должно приниматься на основании знаний об эффективности той или иной стратегии и в зависимости от наличия ресурсов для его проведения. ВОЗ (22) рекомендует проводить цитологический скрининг у жен-щин в возрасте от 25-30 до 60-65 лет с интервалами в 3-5 лет. В странах Европейского союза скрининг рака шейки матки женщин в возрасте 20 до 65 лет проводятся с интервалом раз в 3-5 лет (23).

В США цитологический скрининг рекомендуется проводить в возрасте 21-65 лет (или через 3 года после начала половой жизни), с интервалами в 3 года. В возрасте 30-65 лет кроме цитологического исследования, 1 раз в 5 лет рекомендуют тестирование на инфицированность HPV. Пятилетний интервал между HPV тестированием обоснован его высокой чувствительностью. Опыт показывает, что HPV инфицированность может быть транзиторной. В связи с этим, анализ на HPV рекомендуется повторить через 12 месяцев и в том случае, если тест будет положительным, провести гено-типирование для верификации типа HPV. Если генотипирование выявит наличие инфекции HPV16 и HPV18, рекомендуется направлять женщину на дальнейшие диагностические и лечебные процедуры (24, 25). Методике проведения скрининга рака шейки матки посвящены многие сотни (если не тысячи ) исследований, а также руководства и рекомендации по контролю его качества (22, 23, 25, 26).

Размер и формат данной статьи не позволяет детально проанализировать все методические детали организации скрининга. Необходимо отметить, что первостепенное значение имеет квалификация медицинского персонала, участвующего в скрининговой программе. От профессионализма акушерки или акушера - гинеколога зависит качество мазка. Не последнюю роль играет и оснащенность смотрового кабинета, включая специальный инструментарий для взятия мазка. Мазки (цитологические препараты), которые не соответствуют оп-ределенным критериям, считаются непригодными для исследования. В частности, для рутинного цитологического исследования мазок должен содержать 8 000 – 10 000 хорошо определяемых клеток плоского эпите-лия. Значительная доля ложно - отрицательных результатов является следствием плохого качества цитологического препарата.

Внедрение жидкостной цитологии, которая используется во многих странах, значительно улучшила качество цитологических мазков, а соответственно, и качество цитологической диагностики. Однако внедрение этого метода не отменяет необходимости подготовки кадров медицинского персонала, участвующих в скрининге, включая акушер-гинекологов, цитологов, патологов, молекулярных биологов и представителей других профессий (23).

Скрининг рака легкого

Для скрининга рака легкого использовались следующие методы: рентгенография грудной клетки (РГГК) и цитологическое исследование мокроты (ЦИМ) (27, 29, 30) Эти методы были апробированы в рандомизированных контролируемых исследованиях и оказались неэффективными. Было показано, что их применение не снижает смертности от рака легкого.

В настоящее время проводится апробация метода низко-дозовой спиральной компьютерной томографии (НДСКТ). Большие надежды возлагаются также на выявление ранних молекулярных маркеров рака легкого. В исследование в Чехии были включены 6 364 человека, которым до рандомизации были проведены РГГК и ЦИМ. После чего они были рандомизированы на две группы: в первой в течение трех лет два раза в год проводилось РГГК и ЦИМ, во второй проводилось аналогичное обследование только в конце трехлетнего срока наблюдения. После 3 лет члены обеих групп ежегодно получали рентгенологическое обследование. В течение первых трех лет наблюдения заболеваемость раком легкого была на 33% выше в опытной, чем контрольной группе (p < 0,05). В опытной группе рак легкого выявлялся на более ранней стадии и пятилетняя выживаемость также была выше.

Однако анализ смертности от рака легкого показал, что смертность в группе скрининга не отличалась от таковой в опытной группе, как первые 3 года, так и после 15 лет наблюдения (27). Исследование, проведенное в клинике Мейо, в котором участво-вали 9200 курильщика, также не подтвердило эффективности этих ме-тодов для скрининга рака легкого. Перед началом исследования и до рандомизации всем участникам были проведены РГГК и ЦИМ. В ходе исследования в течение 6 лет участникам опытной группы каждые 4 месяца проводилась РГГК и ЦИМ. В последующие 5 лет членам опытной группы было рекомендовано проходить РГГЛ и ЦИМ один раз в год.

В результате в опытной группе было выявлено 143, а в контрольной группе 87 случаев рака легкого. Пятилетняя выживаемость больных, выявленных в опытной группе, также была выше (33%), чем в контрольной группе (15%). Однако, к сожалению, смертность от рака легкого в обеих группах была одинаковой: 3,2 и 3,0 на 1000 человек, соответственно. Авторы заключили, что «избыток» рака легкого в опытной группе, по сравнению с контрольной, можно объяснить превалированием клинически «доброкачественных» или клинически «незначимых» форм опухолей, которые в отсутствии скрининга никогда не были бы диагностированы и клинически никак себя не проявили (28).

Рандомизированные контролируемые исследования, проведенные в США относительно недавно, подтвердили результаты двадцатилетней давности (29). В исследовании участвовали 154 901 человек в возрасте 55-74 лет. В опытной группе, в которую входило 77 445 человек, в те-чение 4 лет проводилась ежегодная РГГК. Контрольная группа, которая включала 77 456 человек, находилась под обычным наблюдением. Наблюдение продолжалось 13 лет, в течение которых в опытной группе заболеваемость раком легкого была равна 20/10 000 человека-лет, а в контрольной группе - 19/10 000 человека-лет (ОР =1,05; 95% ДИ 0,98-1,12). От рака легкого в группе, в которой проводилась ежегодная РГГК, умерли1213 человек, а в контрольной группе – 1230 человек, т.е. разницы в смертности между опытной группой и контрольной группой обнаружено не было (ОР=0,99 95% ДИ 0.87-1.12), что еще раз подтверждает неэффективность РГГК для скрининга рака легкого (29).

В своем аналитическом обзоре и мета-анализе Bach и соавторы, (30) отмечают что в результате скрининга рака легкого с РГГК растет выявляемость ранних форм рака легкого (I стадия), что приводит к росту общей выявляемости. Однако это не сопровождается снижением количества опухолей, диагностированных на поздних стадиях и снижением смертности. РГГК не эффективна и для раннего выявления туберкулеза легких. РГГК cкрининг туберкулеза легких может быть эффективным, только если его проводить ежедневно или, по крайней мере, раз в неделю. Соответственно, РГГК не может быть проведена у людей, у которых нет симптомов (31, 32, 33). Флюорография и РГГК повышает риск развития рака легкого.

Эпидемиологическое исследование, проведенное под эгидой Международного агентства по изучению рака в России и в странах бывшего социалистического лагеря, в которых, также как и в СССР, здоровому работающему населению ежегодно проводилось флюорография грудной клетки, показало, что риск рака легкого растет с ростом количества флюорографий. Так, даже у лиц, которым было проведено менее 10 флюорографий, уже отмечалось повышение риска на 20% (ОР=1,2; 95%ДИ 1,0-1,5). У лиц получивших 11-20 флюорографий риск рака легкого был повышен на 30% (ОР= 1,3; 95%ДИ 1,1-1,6), 21-30 флюорографий ¬на 50% (95%ДИ 1,2-1,9). И, наконец, более 40 флюорографии привели к 100% росту риска (ОР=2,2; 95% ДИ 1,5-3,1; p<0,0001) (34).

Учитывая, что исследование работающему населению проводилось ежегодно, повышенному риску развития рака легкого подверглись миллионы людей, со стажем работы 10- 40 и более лет. Эффективность НДСКТ для скрининга рака легкого по сравнению с РГГК была изучена среди 2000 курильщиков. Пациентам, у которых в результате НДСКТ был выявлен узел в легких, проводилась стандартная компьютерная томография. Было показано, что чувствительность (разрешающая способность) НДСКТ значительно выше, чем РГГК. В опытной группе узел в легких был выявлен у 233 больных, из которых в 27 (11,6%) случаях был диагностирован рак, в 23 случаях - на первой стадии. В контрольной группе узел в легких был выявлен у 68 участников исследования, из которых 7 (10,3%) оказались раками.

Очевидно, что НДСКТ значительно повышает вероятность выявления маленьких раков легкого, что в свою очередь положительно сказывается на результатах лечения и, скорее всего на пятилетней выживаемости больных. Однако необходимо отметить низкую специфичность метода. Из 233 больных, у которых был выявлен узел, только у 11.6% был поставлен диагноз рака (35). Swensen c cоавт (35) обследовали 817 практически здоровых курящих мужчин. В результате НДСКТ у 353(43%) были обнаружены в легких узлы. Однако при дополнительном исследовании рак был диагностирован лишь у 6 (1,7%) больных. При обследовании с помощью НДСКТ 1520 человек у 775 (51%) в легких были обнаружены узелки различных размеров, из которых только 15 (1,9%) были злокачественными.

Учитывая опыт предыдущих исследований, оставалось неясным, приведет ли этот метод скрининга рака легкого к снижению смертности. Для выяснения этого вопроса необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований. Очень важно провести детальный гистологический и молекулярный анализ опухолей, выявляемых при скрининге, для выяснения их биологической природы и злокачественного потенциала. В рандомизированное клиническое исследование, которое проводи-лось в 10 специализированных центрах США, были включены 53 454 мужчин, в возрасте 55-74 лет с высоким риском рака легкого, т.е. заядлых курильщиков, продолжающих курить или бросивших курить менее 15 лет назад. Опытная группа включала 26 722 мужчин, которым в течение трех лет ежегодно проводилась НДСКТ.

Мужчинам (26732), входящим в контрольную групп, ежегодно в течение 3 лет проводилась стандартная РГГК. В опытной группе было выявлено 1060 случаев рака легкого, а в контрольной группе ¬ – 941случай, т.е. чувствительность НДСКТ выше, чем РГГК (ОР=1,13; 95%ДИ 1.03-1,23). Смертность от рака легкого была статистически достоверна ниже на 20% (95% ДИ 6,8-26,7; р=0,0004) в группе, в которой для выявления рака легкого применялась НДСКТ, чем в группе, в которой применялась РГГК. В первой группе от рака легкого умерли 356 человек (247/ 100 000 человека-лет), во второй – 443(309/100 000 человека-лет). Смертность от всех причин также была на 6,7% (95% ДИ 1,2-13; р=0,02) ниже в первой группе, чем во второй. Таким образом, результаты рандомизированного исследования подтверждают эффектив-ность скрининга рака легкого методом НДСКТ, а, учитывая, что смерт-ность от всех причин была также снижена в группе НДКТ, указывают на «безопасность» метода (36) Однако НДКТ имеет и свои отрицательные стороны.

Высок процент ложно-положительных результатов, когда положительный результат НДКТ, т.е. диагноз рака или подозрение на рак не подтверждается последующим обследованием. Так, например, в представленном выше рандомизированном исследовании доля положительных и ложно-положительных результатов в опытной группе, т.е. в группе, в которой проводилась НДКТ, составила 24,2 % и 23,3 %, соответственно, а в контрольной группе, в которой проводилась стандартная РГГК – 6,9% и 6,5%, соответственно (36). Кроме того, важной проблемой НДКТ скрининга рака легкого является «гипердиагностика», т.е. скрининговый тест выявляет образования, которые гистологически имеют строение рака, однако, являются клинически «незначимыми». К таким часто выявляемым при КТ скрининге образованиям относится бронхоальвеолярный рак in situ (т.е. аденокарцинома, которая растет в пределах предшествующей альвеолы). На основании сравнения заболеваемости и смертности от рака легкого среди изученного контингента авторы пришли к заключению, что 120 выявленных НДКТ и подтвержденных гистологическим исследованием случаев, скорее всего, являются клинически «незначимыми». (36).

Мета-анализ исследований (8 рандомизировнных и 13 когортных) по изучению эффективности НДКТ скрининга также подтвердил высокую частоту ложно-положительных результатов (30). В среднем НДКТ выявляет узлы в легких у 20% обследованных лиц, из которых диагноз рака подтверждается лишь у 10% . Соответственно 90% лиц, участвующих в скрининге, проходят до-обследование, которое со своей стороны чревато осложнениями, если речь идет об инвазивных методах диагностики, или, как минимум, ухудшением качества жизни. Однако для подтверждения этого предположения необходимо длительное наблюдение за этими пациентами.

В рассматриваемом аналитическом обзоре также обращено внимание к проблеме гипердиагностики, т.е. скрининговый тест выявляет образования, которые гистологически имеют строение рака, однако, являются клинически «незначимыми». По данным всех проанализированных исследований гипердиагностика имеет место более, чем в 25% всех выявленных и подтвержденных гистологически случаев рака (30, 36). Однако для подтверждения этого предположения необходимо длительное наблюдение за этими пациентами. Тем не менее, радиологи и онкологи и все другие специалисты, занимающиеся ранней диагностикой и лечением рака легкого должны знать об этой проблеме и учитывать ее в своей работе.

Необходимо разработать клинические рекомендации (стандарты) по лечению образований (рака), выявленного при НДКТ скрининге. Скрининг рекомендуется проводить в специализированных центрах, с высококвалифицированным персоналом в области КТ и других методов визуализации и диагностики и торакальной хирургии. КТ скрининг рака легкого следует проводить только среди заядлых курильщиков или бро-сивших курить (менее 15 лет назад), в возрасте 55-74 лет, с условным показателем интенсивности курения более 30 пачек/год. Участники скрининга должны быть детально информированы о положительных и возможных отрицательных сторонах (т.е. осложнениях), которые могут возникнуть в результате уточняющей диагностики и лечения.

На всех этапах скрининговой программы врачи, медицинский и технический персонал должны строго следовать разработанному регламенту (инструкции, методическим рекомендациям). И, наконец, участие в скрининге не отменяет необходимости отказа от курения. Скрининг рака простаты Несмотря на то, что тест на выявление в сыворотке крови простат специфического антигена (ПСА) повсеместно применяется для скрининга рака простаты, эффективность этого метода не доказана. В США начало эры скрининга рака простаты в 80-х годах прошлого столетия сопровождалось стремительным ростом заболеваемости с дальнейшим таким же стремительным падением. Эти тенденции, характерные для США и других стран с активным ПСА скринингом, не сопровождались аналогичным ростом смертности (37, 38).

Рост заболеваемости раком простаты, который последовал за широким распространением ПСА скрининга, можно объяснить выявлением в результате скрининга «клинически незначимого», латентного, интраэпителипального (in situ) рака, который в отсутствие скрининга клинически не проявляется, не дает симптомов, не прогрессирует и никогда не приводит к смерти. На продолжительность и качество жизни мужчин этот рак не влияет. Эти показатели могут скорее ухудшаться в результате агрессивного лечения этого клинически «незначимого» рака (38, 39, 40) .

Латентный, (интраэпитнлиальный, in situ) рак простаты обнаруживается на вскрытии у 10-15% мужчин, умерших от других причин. В старших возрастных группах (70 лет и выше) его частота значительно выше: 28% (41, 42, 43, 44, 45). При этом кумулятивный (в течение жизни) риск смерти от рака простаты в западных странах в разы меньше и не превышает 5%, что указывает на то, что интенсивный массовыйПСА скрининг выявляет клинически «незначимые» формы рака простаты, которые вне скрининга никогда бы себя не проявили (38, 39, 40). Чувствительность и специфичность ПСА теста в значительной степени определяется тем, какой условный уровень концентрации считать критическим или при какой концентрации ПСА достигается максимальная чувствительность и специфичность теста или какая концентрация ПСА лучше предсказывает наличие рака.

Проспективные наблюдения за 10 0000 мужчин, которые тестировались на ПСА, показали, что предсказывающая способность ПСА теста при концентрации ПСА 3-3,9 нг/мл равна 3% , при 4- 9,9 нг/мл – 22% , более 10 нг/мл –62% . Исследование различных фракций ПСА, а именно, общей и свободной фракции, не привело к ожидаемому улучшению характеристик теста. Низкое значение соотношения свободного ПСА к общему (8%) характеризуется низкой чувствительностью (45%) и высокой специфичностью (95%), высокое же его значение (25%) – высокой чувствительностью (95%) и низкой специфичностью (15%). Очень часто (65%-83%) через год после тес-тирования показатель ПСА нормализуется, что указывает на правомерность «выжидательной» тактики у больных с погранично высоким значением ПСА (46). Мета-анализ всех рандомизированных исследований скрининга рака простаты, который включает европейские и американские исследования, не выявил статистически достоверной разницы между группой скрининга и контрольной группой в смертности от рака простаты (ОР=0,89; 95%ДИ 0,71-1,09) и в общей смертности (ОР=0.99; 95%ДИ 0,97-1,01) (47) В 2012 году опубликованы результаты двух рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности скрининга рака простаты (48, 49).

В первое исследование, которое проводилось в США, включены 76 685 мужчин в возрасте 55-74 лет, которые методом рандомизации были разделены на две группы: опытную (38 340), в которой проводилось ежегодное ПСА тестирование в течение 6 лет и ежегодное пальцевое исследование в течение 4 лет и контрольную группу (38 345). В результате 13 летнего наблюдения за когортой в опытной группе было зарегистрировано 4250 новых случаев рака простаты (кумулятивная заболеваемость: 108,4/10 000 человека- лет), а в контрольной группе – 3 815 новых случаев рака простаты (кумулятивная заболеваемость: 97,1/10 000 человека-лет).

В опытной группе от рака простаты умерли 158 мужчин (кумулятивная смертность: 3,7/ 10 000 человека-лет), в контрольной группе - 145 мужчин (кумулятивная смертность: 3,4 /10 000 человека-лет). Таким образом, в группе, в которой проводилось ПСА тестирование, заболеваемость раком простаты была статистически достоверно выше, чем в контрольной группе (ОР=1,12; 95%ДИ 1,07-1,17). В то же время, ПСА скрининг не привел к снижению смертности от рака простаты (ОР=1,09; 95%ДИ 0,87-1,36), что указывает на его неэффективность (48). В многоцентровом исследование, которое проводилось в нескольких странах Европы, были включены 136 689 мужчин в возрас-те 55-69 лет.

Методом рандомизации участники исследования были разделены на 2 группы: опытную группу (72 891), участникам которой ПСА тестирование проводилось ежегодно в течение четырех лет, и контрольную группу (89 352). В результате 11 – летнего наблюдения в опытной группе было выявлено 6963 новых случаев рака простаты (кумулятивная заболеваемость 9,7/1000 человек/лет), а в контрольной группе - 5396 (кумулятивная заболеваемость 6,0/1000человек). Анализ результатов исследования показал статистически достоверное повышение заболеваемости раком простаты в группе, в которой проводился скрининг, по сравнению с контрольной группой (ОР=1,63; 95%ДИ 1,57 -1,69). В опытной группе от рака простаты умерли 299 человек (кумулятивная смертность: 0,39 / 1000 человека/лет). В контрольной группе – 462 человек (кумулятивная смертность: 0,50 / 1000 человека-лет.

Анализ показал статистически достоверное снижение (на 21%) смертности в группе скрининга по сравнению с контрольной группой (ОР=0,79;95%CI 0,68 – 0,91). Разницы в общей смертности между двумя группами обнаружено не было. Абсолютное снижение смертности от рака простаты в опытной группе равно 1,07 на 1000 человек, т.е. для того, чтобы сохранить жизнь 1 больному раком простаты нужно протестировать 1055 человек и выявить 33 случая рака (49).

Несколько экспертных комиссий США проанализировали американ-ский опыт ПСА скрининга рака простаты, а также результаты исследований по оценки его эффективности и пришли к заключению, что вред, приносимый ПСA тестированием, перевешивает пользу oт него (50,51, 52, 53 ). В частности, экспертная комиссия, назначенная конгрессом США для проведения анализа и рекомендаций по вопросам профилактики, высказалась против скрининга рака простаты.

Комиссия отметила, что в исследованиях, в которых участники скрининга наблюдались 10-14 лет, количество «сохраненных жизней» крайне невелико. ПСА тестирование часто дает ложноположительные результаты, что приводит к ненужному (неоправданному) дополнительному обследованию, включая взятия биопсии, что в свою очередь приводит к осложнениям. В 50% случаев диагноз выявленных на скрининге «рака»не подтверждается. Кроме того, выявляемые на скрининге интраэпителиальные (in situ) раки являются клинически «незначимыми» и не нуждаются в лечении, т.е. имеет место гипердиагностика.

Однако пациентов с такими опухолями лечат, оперируют, облучают, назначают гормонотерапию, химиотерапию. В заявлении комиссии говорится, что мужчины, у которых нет симптомов, не должны участвовать в рутинном ПСA тестировании для скрининга рака простаты. Экспертная комиссия, тем не менее, считает, что некоторые мужчины будут заинтересованы в ПСA тестировании и некоторые врачи будут продолжать рекомендовать своим больным ПСA тестирование.

В связи с этим комиссия рекомендует пациентам и врачам принимать информированное решение на основании понимания положительных и отрицательных сторон ПСA тестирования (50). Американское противораковое общество считает массовый рутин-ный скрининг рака простаты нецелесообразным. Рекомендует информировать пациента, желающего пройти ПСА тестирование, о его положительных и отрицательных сторонах, т.е. о пользе и возможного вреда этого теста. Решение о тестировании должно приниматься индивидуально на основании взаимодействия пациента с врачом (51).

Комиссия Американской урологической ассоциации также высказывается против ПСА скрининга у мужчин до 40 лет и не рекомендует ПСА скрининг у мужчин в возрасте 40-54 лет. В последней возрастной группе исключение могут составить мужчины с повышенным семейным риском рака простаты или афроамериканцы. У этой группы мужчин решение о проведение скрининга должно быть индивидуализировано. Комиссия отмечает, что для того, чтобы предотвратить 1 смерть от рака простаты необходимо провести ПСА тестирование 1000 здоровых мужчин в возрасте 55-69 лет. Скрининг и дальнейшее лечение «выявленных» больных могут потенциально приносить больше вреда, чем пользы.

В связи с этим, принятие решения о ПСА тестировании должно быть основано на совместном решении врача и пациента, основанном на детальном информировании последнего. Для мужчин, которые на основания обсуждения с врачом приняли решение участвовать в скрининге, рекомендуется увеличить интервал между ПСА тестированием от одного до двух лет. Это позволит снизить потенциальный вред, сопутствующий скринингу, снизит процент ложноположительных результатов и, соответственно, приведет к повышению эффективности. Комиссия не рекомендует проведение скрининга среди мужчин старше 70 лет, у которых ожидаемая продолжительность жизни не превышает 10-15 лет. Исключение могут составить мужчины, которые и в 70 лет сохранили исключительно хорошее здоровье(53).

Вопрос скрининга и раннего выявления рака простаты будет решен лишь тогда, когда нам удастся дифференцировать клинически «незначимые» образования от тех, которые потенциально способны прогрессировать. Учитывая, что на уровне световой микроскопии эта проблема вряд ли будет разрешена, возникает необходимость проведения исследований, нацеленных на выявление молекулярно-генетических маркеров прогрессии «интраэпителиального» рака простаты с последующим их проспективным тестированием. Такие исследования уже проводятся и есть основания предполагать, что их результаты найдут практическое применение (54).

А пока эффективность ПСА скрининга рака простаты остается, как минимум, недоказанной, рекомендовать массовое его применение в рамках диспансеризации населения в России не только нецелесообразно, но и вредно. Следует рекомендовать ПСА тестирование только при обращении пациента в ЛПУ, после получения больным подробной информации об этом диагно-стическом методе.

 

Список литературы:

1. Заридзе Д.Г. Профилактика рака // Руководство для врачей. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. – 224 c.

2. Breast Cancer Screening. IARC handbook of Cancer Prevention, International Agency for Research on Cancer, WHO, IARC Pres. 2002. – 227 p.

3. European Commission, European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2006. – 332 p.

4. The Breast Cancer Frequency Trial Group. The frequency of breast cancer screening: results from the UKCCCR randomized trial // Eur. J. Cancer Prev. – 2011. – Vol. 53. – P. 108-114.

5. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography / Ernster V.L., Ballard-Barbash R., Barlow W.E., Zheng Y., Weaver D.L., Cutter G., Yankaskas B.C., Rosenberg R., Carney P.A., Kerlikowske K., Taplin S.H., Urban N., Geller B.M. // J. Natl. Cancer Inst. – 2002. – Vol. 94, N 20. – P.1546-1554.

6. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study / Kuhl C.K., Schrading S., Bieling H.B., Wardelmann E., Leutner C.C., Koenig R., Kuhn W., Schild H.H. // Lancet. – 2007. – Vol. 370, N 9586. – P. 485-492.

7. Independent UK Panel on Breast cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review // Lancet. – 2012. – Vol. 380, N 9855. – P. 1778-1786.

8. Smith R.A., Duffy S., Tabar L. Breast cancer screening: The Evolving evidence // Oncology. – 2012. – Vol. 26, N 5. – P. 471-475.

9. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force state-ment // Ann. Intern. Med. – 2009. – Vol. 151, N 10. – P. 716-726.

10. Smith R.A., Saslow D., Sawyer K.A. et al. American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening: update 2003 // CA Cancer J. Clin. – 2003. – Vol. 53, N 3. – P. 141-169.

11. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force / Whitlock E.P., Lin J.S., Liles E., Beil T.L., Fu R. // Ann. Intern. Med. – 2008. – Vol.149, N 9. – P. 638-658.

12. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer / Mandel J.S., Church T.R., Bond J.H, Ederer F., Geisser M.S., Mongin S.J., Snover D.C., Schuman L.M. // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343, N 22. – P. 1603-1607.

13. Long-term mortality after screening for colorectal cancer / Shaukat A., Mongin S.J., Geisser M.S., Lederle F.A., Bond J.H., Mandel J.S., Church T.R. // N. Engl. J. Med. – 2013. – Vol. 369, N 12. – P. 1106-1114.

14. Long-term efficacy of sigmoidoscopy in the reduction of colorectal cancer incidence / Newcomb P.A., Storer B.E., Morimoto L.M., Templeton A., Potter J.D. // J. Natl. Cancer Inst. – 2003. – Vol. 95, N 8. – P. 622-625.

15. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer / Baxter N.N., Goldwasser M.A., Paszat L.F., Saskin R., Urbach D.R, Rabeneck L. // Ann. Intern. Med. – 2009. – Vol. 150, N 1. – P. 1-8.

16. UK Flexible Sigmoidoscopy Trial Investigators. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial / Atkin W.S., Edwards R., Kralj-Hans I., Wooldrage K., Hart A.R., Northover J.M., Parkin D.M., Wardle J., Duffy S.W., Cuzick J // Lancet. – 2010. – Vol. 375, N 9726. – P. 1624-1633.

17. SCORE Working Group. Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial—SCORE / Armaroli P., Bonelli L., Risio M., Sciallero S., Zappa M., Andreoni B., Arrigoni A., Bisanti L., Casella C., Crosta C., Falcini F., Ferrero F., Giacomin A., Giuliani O., Santarelli A., Visioli C.B., Zanetti R., Atkin W.S., Senore C. // J. Natl. Cancer. Inst. – 2011. – Vol. 103, N 17. – P.1310-1322.

18. PLCO Project Team. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy / Schoen R.E., Pinsky P.F., Weissfeld J.L., Yokochi L.A., Church T., Laiyemo A.O., Bresalier R., Andriole G.L., Buys S.S., Crawford E.D., Fouad M.N., Isaacs C., Johnson C.C., Reding D.J., O'Brien B., Carrick D.M., Wright P., Riley T.L., Purdue M.P., Izmirlian G., Kramer B.S., Miller A.B., Gohagan J.K., Prorok P.C., Berg C.D. // N. Engl. J. Med. – 2012. – Vol. 366, N 25. – P. 2345-2357.

19. A birth cohort analysis of the incidence of ascending and descending colon cancer in the United States, 1973-2008 / Zhu C., Bassig B.A., Zaridze D., Boyle P., Dai M., Li Q., Zheng T. // Cancer Causes Control. – 2013. – Vol. 24, N 6. – P. 1147-1156.

20. Risk of developing proximal versus distal colorectal cancer after a negative colonoscopy: a population-based study / Lakoff J., Paszat L.F., Saskin R., Urbach D.R., Rabenrck L. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 6, N 10. – P. 1117-1121.

21. Protection from right- and left - sided colorectal neoplasms after colonoscopy: population based study / Brenner H., Hoffmeister M., Arndt М., Stegmaler C.H., Haug U. // J. Natl. Cancer Inst. – 2010. – Vol. 102. – P. 89-95.

22. Cervix cancer screening. IARC Handbooks of cancer Prevention, International Agency for Research on Cancer, World Health Organization, IARC Press, 2005. – 315 p.

23. European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening, 2nd ed. – Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008.

24. Athena HPV study group. Comparison of cervical cancer screening strategies incorporating different combinations of cytology, HPV testing, and genotyping for HPV 16/18: results from the ATHENA HPV study / Cox J.T., Castle P.E., Berhens C.M., Sharma A., Wright T.C., Cuzick J. // Am. J. Obstet. Gynecology. – 2013. – Vol. 208, N 3. – P. 184.e1- 184 e.11.

25. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early detection of Cervical Cancer / Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., Killackey M., Kulasingam S.L., Cain J., Garcia F.A., Moriarty A.T., Waxman A.G., Wilbur D.C., Wentzensen N., Downs L.S. Jr, Spitzer M., Moscicki A.B., Franco E.L., Stoler M.H., Schiffman M., Castle P.E., Myers E.R. // Am. J. Clin. Pathol. – 2012. – Vol. 137, N 4. – P. 516-542.

26. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second edition--summary document / Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiener H., Herbert A., von Karsa L. // Ann Oncol. – 2010. – Vol. 21, N 3. – P. 448-458.

27. Lack of benefit from semi-annual screening for cancer of the lung: follow-up report of a randomized controlled trial on a population of high risk males in Czechoslovakia / Kubik A., Parkin D.M., Khlat M., Erban О., Polak О., Adamec M. // Int. J. Cancer. – 1990. – Vol. 45. – P. 26-33.

28. Lung cancer screening: the Mayo program / Fontana R.S., Sanderson D.R., Woolner L.B., Taylor W.F., Miller W.E., Muhm J.R. // J. Occup. Med. – 1986. – Vol. 28, N 8. – P. 746-750.

29. PLCO Project Team. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial / Oken M.M., Hocking W.G., Kvale P.A., Andriole G.L., Buys S.S., Church T.R., Crawford E.D., Fouad MN., Isaacs C., Reding D.J., Weissfeld J.L., Yokochi L.A., O'Brien B., Ragard L.R., Rathmell J.M., Riley T.L., Wright P., Caparaso N., Hu P., Izmirlian G., Pinsky P.F., Prorok P.C., Kramer B.S., Miller A.B., Gohagan J.K., Berg C.D. // JAMA. – 2011. – Vol. 306, N 17. – P. 1865-1873.

30. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review / Bach P.B., Mirkin J.N., Oliver T.K., Azzoli C.G., Berry D.A., Brawley O.W., Byers T., Colditz G.A., Gould M.K., Jett J.R., Sabichi A.L., Smith-Bindman R., Wood D.E., Qaseem A., Detterbeck F.C. // JAMA. – 2012. – Vol. 307, N 22. – P. 2418-2429.

31. A rational approach to radiodiagnostic investigation: introduction and chest radiology // WHO Technical Report Series. – 1983. – N 689. – P. 319-320.

32. National Centers for Devices and Radiologic Health. The selection of patients for x-ray screening examination. HHS publication no. (FDA) 83-8204. – P. 27-29.

33. Mangura B.T., Reichman L.B. Periodic chest radiography: unnececssary, expensive, but still pervasive // Lancet. – 1999. – Vol. 353, N 9149. – P. 319-320.

34. Occupational X-ray examinations and lung cancer risk / Boffetta P., Mannetje A., Zaridze D., Szeszenia-Dabrowska N., Rudnai P., Lissowska J., Fabiánová E., Mates D., Bencko V., Navratilova M., Janout V., Cardis E., Fevotte J., Fletcher T., Brennan P. // Int. J. Cancer. – 2005. – Vol. 115, N 2. – P. 263-267.

35. Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography / Swensen S.J., Jett J.R., Sloan J.A., Midthun D.E., Hartman T.E., Sykes A.M., Aughenbaugh G.L., Zink F.E., Hillman S.L., Noetzel G.R., Marks R.S., Clayton A.C., Pairolero P.C. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 165, N 4. – P. 508-513.

36.Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomograph-ic screening: National Lung Screening Trial Research Team / Aberle D.R., Adams A.M., Berg C.D., Black W.C., Clapp J.D., Fagerstrom R.M., Gareen I.F., Gatsonis C., Marcus P.M., Sicks J.D. // N. Engl. J. Med. – 2011. – Vol. 365, N 5. – P. 395-409.

37. Zaridze D.G., Boyle P, Smans N. International time-trends in proststic cancer // Int. J. Cancer. – 1984. – Vol. 33. – P. 223-230.

38. Zaridze D.G., Boyle P. Cancer of the Prostate: Epidemiology and aetiology // Br. J. Urology. – 1987. – Vol. 59. – P. 493-502.

39. Overdiagnosis due to prostate-specific antigen screening: lessons from U.S. prostate cancer incidence trends / Etzioni R., Penson D.F., Legler J.M., di Tommaso D., Boer R., Gann P.H., Feuer E.J. // J. Natl. Cancer Inst. – 2002. – Vol. 94, N 13. – P. 981-990.

40. Brawley O.W. Prostate carcinoma incidence and patient mortality: the effects of screening and early detection // Cancer. –1997. – Vol. 80, N 9. – P. 1857-1863.

41. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France / Breslow N., Chan C.W., Dhom G., Drury R.A., Franks L.M., Gellei B., Lee Y.S., Lundberg S., Sparke B., Sternby N.H., Tulinius H. // Int. J. Cancer. – 1977. – Vol. 20, N 5. – P. 680-688.

42. Billis A. Latent carcinoma and atypical lesions of prostate. An autopsy study. – Urology. – 1986. – Vol. 28, N 4. – P. 324-329.

43. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20-69: an autopsy study of 249 cases / Sakr W.A., Grignon D.J., Crissman J.D., Heilbrun L.K., Cassin B.J., Pontes J.J., Haas G.P. // In Vivo. – 1994. – Vol. 8, N 3. – P. 439-443.

44. Prevalence of prostate cancer and prostatic intraepithelial neoplasia in Caucasian Mediterranean males: an autopsy study / Sánchez-Chapado M., Olmedilla G., Cabeza M., Donat E., Ruiz A. // Prostate. – 2003. – Vol. 54, N 3. – P. 238-247.

45. The prevalence of prostate carcinoma and its precursor in Hungary: an autopsy study / Soos G., Tsakiris I., Szanto J., Turzo C., Haas P.G., Dezso B. // Eur. Urol. –2005. – Vol. 48, N 5. – P. 739-744.

46. Brawley O.W. Prostate cancer screening: what we know, don't know, and believe // Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157, N 2. – P. 135-136.

47. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials / Djulbegovic M., Beyth R.J., Neuberger M.M., Stoffs T.L., Vieweg J., Djulbegovic B., Dahm P. // B.M.J. – 2010. – Vol. 341. – P. 4543.

48. PLCO Project Team Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up / Andriole G.L., Crawford E.D., Grubb R.L. 3rd, Buys S.S., Chia D., Church T.R., Fouad M.N., Isaacs C., Kvale P.A., Reding D.J., Weissfeld J.L., Yokochi L.A., O'Brien B., Ragard L.R., Clapp J.D., Rathmell J.M., Riley T.L., Hsing A.W., Izmirlian G., Pinsky P.F., Kramer B.S., Miller A.B., Gohagan J.K., Prorok P.C. // J. Natl. Cancer Inst. – 2012. – Vol. 104, N 2. – P. 125-132.

49. ERSPC Investigators. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up / Schröder F.H., Hugosson J., Roobol M.J., Tammela T.L., Ciatto S., Nelen V., Kwiatkowski M., Lujan M., Lilja H., Zappa M, Denis L.J., Recker F., Páez A., Määttänen L., Bangma C.H., Aus G., Carlsson S., Villers A., Rebillard X., van der Kwast T., Kujala P.M., Blijenberg B.G., Stenman U.H, Huber A., Taari K., Hakama M., Moss S.M., de Koning H.J., Auvinen A. // N. Engl. J. Med. – 2012. – Vol. 366, N 11. – P. 981-990.

50. Screening for prostate cancer: The US Preventive Services Task Force recommendation statement / Moyer V.A, LeFevre M.L., Siu A.L, Baumann L.C., Bibbins-Domingo K., Curry S.J, Ebell M., Flores G., Cantu A.G., Grossman D.C., Herzstein J., Melnikow J., Nicholson W.K., Owens D.K., Reyes C., Wilt T.J., Calonge N., Leipzig R. // Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157, N 2. – P. 120-134.

51. American Cancer Society Prostate Cancer Advisory Committee. American Cancer Society guideline for the early detection of prostate cancer: update 2010 / Wolf A.M., Wender R.C., Etzioni R.B., Thompson I.M., D'Amico A.V., Volk R.J., Brooks D.D., Dash C., Guessous I., Andrews K., DeSantis C., Smith R.A. // CA Cancer J. Clin. – 2010. – Vol. 60, N 2. – P. 70-98.

52. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians / Qaseem A., Barry M.J., Denberg T.D., Owens D.K., Shekelle P. // Ann. Intern. Med. – 2013. – Vol. 158, N 10. – P. 761-769.

53. Early detection of prostate cancer:American Urological Association (AUA) guidelines / Carter H.B., Albertsen P.C., Barry M.J., Etzioni R., Freedland S.J., Greene K.L., Holmberg L., Kantoff P., Konety B.R., Murad M.H., Penson D.F., Zietman A.L. // J. Urol. – 2013. – Vol. 190, N 2. – P. 419-426.

54. Transatlantic Prostate Group Prognostic value of a cell cycle progression signature for prostate cancer death in a conservatively managed needle biopsy cohort / Cuzick J., Berney D.M., Fisher G., Mesher D., Møller H., Reid J.E., Perry M., Park J., Younus A., Gutin A., Foster C.S., Scardino P., Lanchbury J.S., Stone S. // Br. J. Cancer. – 2012. – Vol. 106, N 6. – P. 1095-1099.