Давид Заридзе: «Треть всех случаев заболевания раком предотвратима»

На вопросы журнала «НОП 2030» ответил заведующий отделом эпидемиологии и профилактики опухолей НИИ канцерогенеза НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, президент Противоракового общества России, заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н. Давид Георгиевич ЗАРИДЗЕ. По мнению эксперта, в России недостаточно внимания уделяется профилактике онкозаболеваемости. При этом ощутимые на национальном уровне результаты в короткое время может дать только снижение влияния основных факторов риска рака.

Согласно целям федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», к 2024 г. смертность от злокачественных новообразований должна снизиться с 200 до 185 случаев на 100 тыс. населения. Насколько достижимы эти показатели?

У меня нет намерения критиковать эту программу. Она хороша и действительно сможет улучшить доступность квалифицированной онкологической помощи в России. Это касается и переоснащения диспансеров, и строительства новых, и обеспечения пациентов дорогостоящими инновационными препаратами. Но ничто из подобных мер не может существенно сказаться на выживаемости уже через пять лет. Например, в США показатели популяционной выживаемости при немелкоклеточном раке легкого стали меняться только спустя десять лет после масштабного внедрения феноменально эффективной иммунотерапии. Я уже не говорю об эффекте от строительства новых диспансеров, на которое уйдет несколько лет.

Реально дать столь быстрый результат может только масштабная профилактика рака, но именно ее и не хватает в этой программе. Превентивными мерами у нас вообще занимается другое ведомство, хотя, на мой взгляд, этим должны заведовать именно онкологи. Необходимо продвигать программы первичной и вторичной профилактики рака на государственном уровне.

Первичная профилактика – это прежде всего здоровый образ жизни. Как государство может заставить кого-то беречь свое здоровье?

По оценке ВОЗ, по меньшей мере треть всех случаев заболевания раком предотвратима. Но для этого необходимо повышать осведомленность людей и снижать воздействие факторов риска. В современном мире на 60–65% смертность связана с хроническими неинфекционными заболеваниями – злокачественными опухолями, хроническими обструктивными болезнями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Совершенно очевидно, что основным убийцей является курение. Во всех развитых странах, где применяются адекватные меры по профилактике курения, его распространенность снижается. Первые такие программы появились еще в 60-х гг. прошлого столетия в Англии, где впервые была открыта связь между курением и раком. А наибольших успехов достигла Австралия – страна, в которой сегодня практически не курят.

Потрясающих достижений добился континент и в профилактике рака, связанного с инфекционными агентами. Благодаря начавшейся в 2007 г. вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) инфицированность в стране уменьшилась практически на 100%, а частота предраковых состояний – на 80%. И, как прогнозируют ученые, к 2030 г. заболеваемость раком шейки матки в Австралии снизится до показателей заболеваемости редкими орфанными опухолями – 4 случая на 100 тыс. населения. В то же время по прогнозу, основанному на моделировании российской ситуации, в нашей стране этот показатель достигнет 29 случаев рака шейки матки на 100 тыс. населения. То есть, если не будет принято решение о внедрении на национальном уровне вакцинации от ВПЧ и скрининга, – цифра вырастет за десять лет вдвое.

Международное агентство по изучению рака на сегодняшний день считает канцерогенными 15 штаммов ВПЧ, которые вызывают практически все случаи рака шейки матки, полового члена, ануса, влагалища, ротоглотки. Способная предотвратить заражение вакцинация против ВПЧ внедрена в календарь иммунизации подростков 12–13 лет в 98 странах мира, в том числе далеко не самых богатых. Так, в расположенной в экваториальной Африке стране Кот-д’Ивуар (Берег Слоновой Кости) уже работает программа вакцинации и для девочек, и мальчиков – именно так, как это рекомендует ВОЗ. А у нас стремительно растут заболеваемость и смертность от ассоциированных с ВПЧ форм рака репродуктивной сферы. Это просто позор. Накоплен в мире и большой опыт эффективности вакцинации против гепатита В, вызывающего рак печени.

В России эта прививка входит в Национальный календарь. Войдет в него, в конце концов, и вакцинация против ВПЧ. Но представить, что когда-нибудь человечество полностью откажется от курения, сложно.

К сожалению, это так. Из-за того, что люди курят, развива- ется много типов рака. Курение – причина практически 90% случаев рака легкого. Это вообще одна из наименее поддаю- щихся лечению локализаций – показатели заболеваемости и смертности практически одинаковые: пятилетняя выживаемость не превышает 15%. А это значит, что надо искать возможности минимизировать вред от курения.

Кстати, такой опыт в нашей стране есть. По статистике, в Советском Союзе, а потом в России распространенность курения росла фактически с 1965 до 2009 г. И в то же время начиная с 1993 г. начала снижаться заболеваемость раком легкого (а значит, и смертность от него). Почему? Этому есть объяснение. В 1986 г. мы вместе с командой ученых из Международного агентства по изучению рака и Оксфордского университета провели анализ, который показал, что в российских сигаретах содержание смолы – источника канцерогенных веществ зашкаливает за 30 миллиграммов. Тогда как в Европе в это время предельный уровень смолы был уже не выше 12 миллиграммов на сигарету. Международная конференция «Курение – основной риск для международного здравоохранения», на которой мы доложили эти результаты, приняла рекомендации для нашей страны – контролировать и регламентировать уровни смолы и никотина в сигаретах. За эту работу очень активно взялся тогда еще молодой сани- тарный врач Геннадий Онищенко. Вместе с ним мы приняли эти регламенты и просто обязали производителей снизить уровень смолы до 15 мг. Позже в страну пришли междуна- родные табачные компании, которые хотели продавать у нас сигареты с высоким содержанием смолы. Онищенко вызывал их представителей на ковер чуть ли не каждый месяц. Я в этом тоже участвовал. Мы не просто регламентировали, но и по- стоянно тестировали разные марки сигарет и очень быстро добились того, что уровень смолы снизился сначала до 15, а потом и до 12 миллиграммов на сигарету. Это стало пере- ломным моментом: за период с 1993 по 2013 г. заболеваемость и смертность от рака легкого снизилась с 72 до 50 случаев на 100 тыс. населения. То есть примерно на 40% – колоссальный результат. Не потратив на это ни копейки, мы спасли от смерти более 200 тыс. человек. Это типичный пример того, что называется harm reduction – снижение вреда.

И сейчас надо идти по этому пути – тестировать разные виды табачных изделий и добиваться снижения в них канцерогенных веществ.

Сегодня о безопасности своей продукции заявляют производители альтернативных средств доставки никотина. Так ли это на самом деле?

Подобные заявления должны быть основаны на научной фактологии, корректных исследованиях по корректной методологии. Пока нам известно то, что в системах нагревания табака содержится значительно меньше канцерогенных и токсических веществ, а значит, потенциально они могут быть менее опасны. Об этом заявило в том числе FDA. Но при этом оговорилось, что «доказательств того, что они менее вредны для человека, чем сигареты, пока нет».

Конечно, научные подтверждения нужны, но для того чтобы их получить, требуется время – как минимум еще 15–20 лет когортных исследований. Таких, как продолжавшееся 50 лет (начиная с 1952 г.) исследование моего учителя, британского эпидемиолога Ричарда Долла. Спустя 20 лет наблюдений были получены данные о связи курения с повышенным риском рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний. Но наблюдения за этой когортой продолжались еще 30 лет, и последние результаты были опубликованы ученым за год до его смерти. Тем не менее я считаю, что, если в чем-то содержится меньше канцерогенных и токсических веществ, это хоть и не прямое доказательство, но основание предположить возможность снижения вреда. Но, конечно, все это надо контролировать, так же как и уровень никотина, вызывающего зависимость. Сейчас появляется много самой разной продукции, и все это надо тщательно изучать, а для этого нужно отдельное законодательное регулирование альтернативных систем доставки никотина. Дело в том, что все это абсолютно разные вещи. Так, традиционные сигареты содержат табак. В электронных сигаретах табака нет вообще, поэтому тех канцерогенных веществ, которые содержатся в табачном дыме, в них по определению быть не может. В их паре есть токсические и канцерогенные вещества, но другие, и их меньше. Что касается систем нагревания табака, то табак здесь нагревается, а не горит. Большая часть канцерогенов вырабатывается при горении табака на высоких температурах. А в системах нагревания табака температура, как утверждают производители, значительно ниже. И, кстати, не только сами производители. В Казанском университете провели очень хорошее исследование, показавшее, что в организм человека, который потребляет табак через системы нагревания и электронные сигареты, попадает меньшее количество канцерогенных и токсических веществ. Но это никому не интересно. В свое время мы с Геннадием Онищенко не только заставляли производителей снижать уровни смолы, мы тестировали сигареты в лабораториях, чтобы понять, насколько соответствует истине то, что заявляет производитель. А сегодня этим заниматься никто не хочет. Как никто не хочет возиться с лицензированием подобной продукции. Но как показа- ла американская история с отравлениями электронными сигаретами, эта трагедия была связана именно с нелицензированным «левым» товаром.

Источник: Журнал «НОП 2030», №1, 2020

Дизайн и поддержка: Ардис Медиа Отличный хостинг: Beget.ru