Президент России Владимир Владимирович Путин в своем обращении к Федеральному собранию подчеркнул приоритет профилактики для улучшения демографической ситуации в России, то есть снижения смертности и увеличения продолжительности жизни россиян.
Наши сограждане не доверяют официальной статистике, и считают, что она, как минимум, лукавит. Однако вы не поверите, в данном случае статистика не врет. В России снижается смертность практически от всех причин, включая сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные опухоли и от так называемых внешних причин — несчастных случаев, убийств, самоубийств. Продолжительность жизни россиян в 2017 году достигла исторического максимума — 73 года. И все эти достижения являются, практически, исключительно результатом профилактики.
Мои друзья и знакомые, каждый день рассказывают о проблемах, с которыми они сталкиваются в медицинских учреждениях, поликлиниках, больницах. Они не верят в то, что улучшились результаты лечения рака, да и других тяжелых заболеваний. Они сетуют на очереди в поликлиниках, на некомпетентность врачей, на их коррумпированность. Я готов с ними частично согласиться. Однако мой опыт ученого, работающего почти 50 лет в области профилактики неинфекционных заболеваний, позволяет мне, высказать свое мнение, основанное на научных доказательствах о роли профилактики в снижении смертности в России.
В начале 90-х годов Россия пережила невиданный в мирное время демографический кризис. Демографическому кризису предшествовал кризис экономический. Переход от социалистического строя к капиталистической экономике не прошел для россиян бесследно. Резко выросла смертность. Продолжительность жизни российских мужчин в 1993 году упала до 57 лет. За годы кризиса, с 1991 по 2001 год, Россия дополнительно к ожидаемой смертности потеряла более 2,5 миллионов человек. Нам, ученым было над чем задуматься, ведь современное общество впервые после средневековых эпидемий, унесших жизни миллионов людей, столкнулось с фактом «гиперсмертности». Первые пилотные эпидемиологические исследования указали на возможную связь между смертностью от несчастных случаев, убийств, самоубийств и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и колоссальным ростом потребления алкогольных напитков. Давайте вспомним. Первым проявлением рыночной экономики в нашей стране в начале 90-х годов была дешевая водка и такие же дешевые сигареты, которые, кстати, не облагались налогом.
Результаты дальнейших эпидемиологические исследования, которые, мы провели в различных регионах страны совместно с нашими коллегами в Барнауле и Томске, и которые охватывали несколько сот тысяч людей, подтвердили связь между опасным потреблением алкогольных напитков и «гиперсмертностью». Эти исследования показали, что причиной 59% смертей молодых мужчин трудоспособного возраста является опасное потребление алкоголя.
Для того что бы остановить «вымирание» россиян, необходимо было принять радикальные профилактические меры, и они были приняты. Правительством России в 2005 году были введены ограничения, направленные на снижение потребления алкоголя. Эти ограничения включают запрет на рекламу алкогольных напитков, повышение акцизов, введение минимальной цены на водку, запрет на продажу алкогольных напитков в ночное время, торговлю алкоголем только в магазинах, имеющих на это право (лицензию), повышение ответственности за продажу водки малолетним (лицам до 18 лет).
Эти меры оказались эффективными. Потребление алкоголя в России к 2016 году снизилось с 18 литров в 2003 году, по данным ВОЗ, до 13,5 литров, а по данным Минздрава — до 10,5 литров на душу населения. Изменилась также структура потребления: стали пить больше пива, чем водки, особенно молодежь. Снизилась и смертность. У мужчин стандартизованный показатель смертности от всех причин на 100 000 населения упал с 1580 в 2003 году до 995 в 2016 (на 37%); у женщин — с 720 в 2003 году до 467 в 2016 (на 35%). Снижение потребления алкоголя и, соответственно, снижение смертности сохранило жизнь 2 миллионам россиян.
Не могу не сказать несколько слов об онкологической смертности. Смертность от рака снижается, что противоречит распространенному мифу, что смертность от «онкологии» растет. Среди мужчин смертность снизилась с 225 на 100 000 населения в 1994 году до 162 на 100 000 в 2016 году, среди женщин — с 101 до 84 соответственно. В России, как и в большинстве развитых стран, смертность снижается за счет рака легкого. На Западе смертность от рака легкого снижается в результате уменьшения в последние 3-4 десятилетия распространённости курения. У нас в России снижение распространенности курения началось относительно недавно, примерно с 2010 года, что, тем не менее, является большим достижением российского здравоохранения и результатом применения федерального закона об ограничении курения, принятого Госдумой в 2001 году. Этот закон неоднократно дополнялся в последующие годы. В то же время заболеваемость и смертность от рака легкого в России снижается уже с начала девяностых годов прошлого столетия. Причиной этого снижения является уменьшение «канцерогенности» сигарет. Мы предложили Минздраву СССР в 1986 году регламентировать содержание смол и, соответственно, содержание канцерогенных веществ в табачном дыме отечественных сигарет. В советских сигаретах содержания смол был колоссальным – более 30 мг на сигарету. Мы добились его снижения до 15 мг, а потом до 12 мг и ниже.
Снижение смертности от рака легкого, которое произошло исключительно за счет профилактики, сохранило в мире миллионы жизней, а в России, по нашим подсчетам, 200 — 250 тысяч жизней. Так что, несмотря на значительные успехи в лечении многих неинфекционных хронических заболеваний, в том числе и рака, профилактика играет первостепенную роль в снижении смертности и повышении продолжительности жизни населения.
Хочется верить, что смертность от рака и других неинфекционных заболеваний будет и дальше снижаться, а продолжительность жизни россиян расти и достигнет 80 лет в 2030 году. Однако хочу предостеречь. Нам удалось победить демографический кризис, «сверхсмертность», которая была результатом определенных исторических обстоятельств, кризиса политического и экономического. Нам удалось повысить продолжительность жизни мужчин почти на 10 лет за относительно короткий срок . Даже в самых идеальных условиях устойчивого развития такой результат повторить невозможно. Россияне, слава богу, стали значительно меньше пить и, на фоне этого относительно умеренного потребления, дальнейшее сокращение уже не приведет к сколько-нибудь значительному снижению смертности. Можно и нужно добиваться уменьшения потребления алкоголя. Но для дальнейшего значительного сокращения потребления алкоголя нужна смена поколений и смена традиций. Французам понадобилось полвека, чтобы снизить один из самых высоких показателей потребления алкоголя на душу населения. А в Финляндии, в стране, которую приводят как наиболее успешный пример борьбы против алкоголизма, потребление алкоголя полезло вверх.
Распространённость курения в России также значительно снизилось за еще более короткий срок с 39% до 31%. Однако это была относительно легкая победа. Бросили курить наиболее «сознательные» курильщики, у которых никотиновая зависимость была не очень сильная. Тем не менее, 50% российских мужчин все еще курят. И это — заядлые курильщики, настоящие «наркоманы» или, если угодно, «никотиноманы», что в прочем одно и то же. Многие из них не только не могут, но и не хотят бросать курить. В связи с этим процесс снижения табакозависимости замедлится. Так было в странах, в которых снижение курения началось несколько десятков лет назад.
Это, конечно же, не значит, что мы должны отказаться от мер контроля оборота алкогольной продукции или от исполнения федерального закона об ограничении курения. Однако спектр профилактических мер должен быть расширен. Нужна программа вакцинации подростков против вирусов папилломы человека (ВПЧ). Эффективность иммунизации доказана в серьезных научных исследованиях и, она должна быть внедрена. Вакцинированное поколение женщин будет избавлено от рака шейки матки, а это одна из наиболее частых форм рака. А в ближайшие 2 — 3 десятилетия необходимо проводить организованный скрининг для выявления инфицированности ВПЧ, с использованием соответствующих тест-систем. Вообще правильно организованный популяционный скрининг может сыграть ключевую роль в снижении смертности от рака в нашей стране. Подчеркну, скрининг, а не диспансеризация. О том, чем отличается организованный популяционный скрининг от «оппортунистического», а обследования, включенные в программу диспансеризации – это «оппортунистический» скрининг в худшем его исполнении, написаны десятки книг и научных статей. Формат журнальной статьи, естественно, не позволяет поговорить об этом подробно. Однако серьезный пересмотр нашей позиции по проведению скрининга позволит нам снизить смертность от рака шейки матки, ободочной и прямой кишки и, возможно, молочной железы. Необходимо внедрять новые апробированные методы ранней диагностики, в частности, определения опухолевых нуклеиновых кислот (ДНК и мРНК) в образце крови, метод «жидкостной биопсии».
Необходимо расширить возможности первичной профилактики с применением так называемой медикаментозной профилактики. В частности, получены убедительные доказательства эффективности приема ацетилсалициловой кислоты для профилактики рака толстой кишки и желудка, тамоксифена — для профилактики рака молочной железы у женщин с повышенным риском развития этой патологии.
Необходима индивидуализация первичной профилактики как на основании генетической предрасположенности, так и на основании экспозиции к известным факторам риска. Например, скрининг рака легкого показал эффективность только у заядлых курильщиков. А тамоксифен нужно применять для профилактики рака молочной железы только у женщин с повышенным риском развития данной патологии.
Будущее ранней диагностики за опухолевыми маркерами. Наша страна была пионером в этой области. Первый опухолевый маркер, альфа фетопротеин, который широко используется во всем мире, был открыт в Советском Союзе, в Москве, выдающимся ученым, академиком Игорем Израилевичем Абелевым, 90-летие, которого мы празднуем в этом году Любым значительным прорывам в области медицины, онкологии предшествовала большая фундаментальная наука. Это надо помнить, поддерживать и развивать фундаментальные исследования.
Президент Противоракового общества России,
член-корреспондент РАН,
профессор Д.Г.Заридзе
