Главная Карта сайта Контакты
Об обществе

Противораковое общество РОССИИ / Методы лечения рака / Сопроводительная терапия

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ



Сопроводительная терапия занимает существенное место в комплексном лечении онкологических больных. Качество и продолжительность жизни больных зависят от адекватно проведенной сопроводительной терапии. К задачам, стоящим перед сопроводительной терапией относятся:.
  • обеспечение нормальной фармакокинетики химиопрепаратов,
  • защита органов и тканей от токсического воздействия противоопухолевых препаратов и их метаболитов.
  • поддержание гомеостаза и основного обмена,
  • обеспечение функционирования всех жизненно важных систем организма,
  • профилактика инфекций,
  • лечение осложнений основного заболевания и вызванных химиотерапией.
Сопроводительная терапия должна быть максимально интенсивной, чтобы обеспечить возможность проведения химиотерапии в полном объеме и в нужные сроки.

КРИТИЧИЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Синдром острого лизиса (распада) опухоли (СОЛО).
Этот синдром возникает чаще при опухолях с быстрой пролиферацией клеток: Т- и В-лимфомах, лейкозах и реже при солидных опухолях. Клинические проявления: острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, отек легких, коагулопатии (нарушение свертываемости крови).

При распаде опухолевых клеток в кровяное русло попадает большое количество внутриклеточных электролитов (фосфор, кальций, калий), продуктов деградации пуринов (ксантины, гипоксантины, мочевая кислота и др.), протеазы. При повышении концентрации в моче ксантинов, гипоксантинов и мочевой кислоты может возникнуть их кристаллизация и осаждение нерастворимых кристаллов в почечных канальцах и собирательных трубочках.

Фосфор и кальций образуют нерастворимые соединения, которые осаждаются в канальцах, а также в капиллярах тканей. В результате этого возникает гипокальцемия, олиго- и анурия и тканей некроз. Гипокальцемия часто приводит к гипомагнеземии, нарушению нервно-мышечной проводимости и сократимости гладкой и скелетной мускулатуры (спазмофилия, судороги, нарушение сердечной деятельности вплоть до остановки сердца).

Ксантины и мочевая кислота преципитируют в кислой среде (рН мочи<7,0), кальций, фосфаты и гипоксантины имеют тенденцию к выпадению в осадок в щелочной среде (рН мочи>7,0). Гиперкалиемия - наиболее частое и наиболее опасное осложнение острого лизиса опухоли. Концентрация калия в крови более 7,0 ммоль/л вызывает остановку сердца.

Выход в кровяное русло в большом количестве протеаз и прокоагулянтов, находящихся в азурофильных гранулах промиелоцитов, повышение фибринолитической активности плазмы приводит к развитию тяжелой коагулопатии.
Возможность тяжелого кровотечения у больных миелоидным и лимфобластным лейкозом связывают с коагулопатией.

Внутрисосудистые лейкостазы характерны для острого миелоидного лейкоза с большим количеством бластных клеток на периферии (150-200 тысяч). Лейкостазы в крупных сосудах головного мозга и легких после распада клеток могут вызвать как тяжелых кровотечения, так и тромбоэмболии с клинической картиной мозгового инсульта и острой дыхательной недостаточности.

Переливание эритроцитарной массы до индукционной терапии является инициирующим фактором для развития лейкостазов. Быстрая коррекция анемии увеличивает вязкость крови. Выход субстанций из лейкозных клеток, лизированных химиотерапией, является потенциальным фактором либо повреждения легочного эпителия, либо сосудистой и легочной секвестрации клеток.

Острый пульмональный (легочный) тромбоз. Причины тромбообразования не вполне ясны. Предположительно тромбоз возникает из опухолевых эмболов после лизиса клеток. Не исключены механизмы нарушения внутрисосудистой микрокоагуляции. Можно предположить, что большое количество лейкоцитов серьезно влияет на циркуляцию крови в легочных сосудах.
Диагноз ставится на основании клинических данных острой дыхательной недостаточности (ОДН), возникающей сразу же после циторедуктивной терапии. Ангиография, пульмональная сцинтиграфия с Тс-альбумином помогают подтвердить диагноз.

Легочные осложнения, возникающие в начале заболевания или в течение первых дней от начала противоопухолевого лечения, связаны с различными факторами, включающими инфекцию, специфическую инфильтрацию легких лейкозными клетками, легочные сосудистые лейкостазы, внутрилегочные кровоизлияния, отек легких, токсичность химиотерапии.

СОЛО протекает тяжелее при поражении почек опухолевым процессом. Особенно опасна обструкция (непроходимость) мочеточников при лимфомах брюшной полости. Этот синдром может возникнуть и при небольшой опухоли, но в случае высокой чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии.

Таким образом, при угрозе возникновения СОЛО циторедуктивная химиотерапия начинается с профазы, то есть с малых, постепенно увеличивающихся доз химиопрепаратов. СОЛО легче предотвратить, чем лечить.

Профилактика СОЛО.

Повышенные уровни мочевой кислоты, калия, фосфора, креатинина должны быть приведены к норме до начала циторедуктивной терапии. Вместе с тем противоопухолевую терапию нельзя откладывать белее чем на 24 часа.

Меры профилактики СОЛО:
  • Назначение аллопуринола.
  • При лейкоцитозе более 100 тысяч в 1 мкл лейкаферез является методом выбора до начала специальной терапии, если такая возможность имеется в клинике.
  • Все больные с угрозой развития уратной нефропатии должны получать гидратацию для коррекции существующего дефицита жидкости и для обеспечения форсированного диуреза в дальнейшем. Гидратация начинается с момента поступления больного в клинику до начала специального лечения. Увеличение объема выделяемой мочи, достигаемое при гидратации, уменьшает концентрацию уратов в моче. Необходим строгий контроль введенной и выделенной жидкости.
  • Из-за угрозы возникновения гиперкалиемии либо из-за уже существующей гиперкалиемии в начале гидратации калий в инфузии не включается. Далее инфузия калия должна быть строго корригирована по концентрации его в крови. Допустима умеренная гипокалиемия.
  • Алкализация мочи с помощью бикарбоната натрия до достижения рН мочи 7,0, но не более 7,5. При этом необходимо контролировать уровень ионизированного кальция. Коррекция дозы бикарбоната зависит от рН мочи.
  • Назначение фуросемида.
  • Ацетазоламид (ингибитор карбангидразы) может быть использован для усиления эффекта алкализации.
  • При риске развития олигурии с профилактической целью необходимо введение микродоз дофамина.
  • Ограничение энтерального питания, назначение через рот гидроокси алюминия для связывания фосфатов.
  • Контроль (каждые 12 часов) уровня калия, ионизированного кальция, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, мочевины в крови. Тщательный учет почасового диуреза, перспирации. Определение рН мочи.
  • Контроль массы тела дважды в сутки.
  • Ежедневный контроль уровня магния, натрия, альбумина, ЭКГ, КЩС (кислотно-щелочное состояние), СРБ (С-реактивный белок), коагулограммы.

Лечение СОЛО.

Основой лечения являются те же мероприятия, которые проводятся с целью профилактики развития СОЛО.

Гиперурекемия - увеличение объема внутривенно вводимой жидкости до 5 л/кв.м в сутки. При нормальном уровне фосфора дополнительная алкализация рН мочи может быть доведена до 7,5.

Гиперкалиемия (концентрация калия более 6 ммол/л) - начать подготовку к гемодиализу: глюкоза с инсулином, глюконат калиция, бикарбонат натрия. При концентрации калия выше 7 ммоль/л - немедленный гемодиализ.

Гиперфосфатемия - увеличение объема жидкости до 5 л/кв.м, рН мочи не более 7,0. Прекратить энтеральное питание, назначение гидроокиси алюминия через рот. При концентрации фосфора более 5 ммоль/л - гемодиализ.

Гипокалиемия - дотация кальция только при нормальной или пониженной концентрации фосфора.. Обязательный контроль уровня магния. При гипомагнеземии -введение магния.

Олиго- и анурия (диурез менее 50 мл/кв.м в час), несмотря на введение фуросемида и жидкости. Терапия: гемодиализ при уровне калия выше 6 ммоль/л. Необходимо исключить обструкцию мочеточников, инфильтрацию обеих почек.

Показания к гемодиализу:
  • Уровень калия более 6 ммоль/л, несмотря на жидкостную терапию и диуретики.
  • Уровень калия выше 7 ммоль/л - немедленный гемодиализ.
  • Уровень фосфора выше 5 ммоль/л.
  • Диурез менее 50 мл/кв.м в час при жидкостной нагрузке 130-200 мл/кв.м в час.
  • Обструкция обоих мочеточников.
Коагулопатии. Лечение ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) включает восполнение дефицита факторов свертывания - переливание свежезамороженной плазмы. При стойкой гипофибриногенемии - переливание криопреципитата фактора VIII.
Часто синдром протеолиза развивается быстрее, чем рост прокоагулянтной активности и развитие ДВС- синдрома, особенно у больных с большим числом бластов на периферии.
Вопрос использования гепарина или антифибринолитической терапии зависит от превалирования ДВС либо протеолитического синдрома. При тромбоэмболии легочных сосудов показано назначение урокиназы.
При пневмопатии и острой дыхательной недостаточности 3 степени показана искусственная вентиляция легких.

Синдром сдавления верхней полой вены (ССВПВ)

Развивается очень быстро при сдавлении верхней полой вены в верхнем средостении. Эта вена окружена лимфатическими узлами. Симптомы: одышка, отек лица и мягких тканей головы, кашель, отек верхних конечностей, боли за грудиной, дисфагия, набухание вен шеи и грудной клетки, цианоз.

Данный синдром чаще возникает при лимфомах, тимомах и герминогенных опухолях. Тромбоз и тромбофлебит верхней полой вены также могут вызвать полную или частичную обструкцию сосуда. Инфузия ряда противоопухолевых препаратов вызывает тромбофлебиты. Длительно стояние центральных катетеров способствует тромбообразованию и инфицированию.

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, рентгенографии грудной клетки (наличие опухоли, расширение средостения, плеврит), данных КТ и флебографии (в редких случаях).

Лечение ССВПВ, вызванного тромбозом вены. Стрептокиназа и урокиназа могут вызвать лизис тромба в ранней стадии тромбообразования. Гепарин и антикоагулянты непрямого действия уменьшают дальнейшее тромбообразование. Удаление центрального катетера проводят параллельно с антикоагулянтной терапией для предотвращения эмболии.

Для временного поддержания жизненных функций: возвышенное положение с приподнятой головой, увлажненный кислород. Мочегонные средства уменьшают отек, но эффект их паллиативный. Кроме того, риск тромбообразования при дегидратации увеличивается. В отдельных случаях применяются стероидные гормоны. Они снимают воспаление и отек тканей.

ССВПП, вызванный опухолью. Единственно эффективным является лечение основного заболевания (химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия - 2-3 сеанса)

Компрессия (сдавление) спинного мозга. Может быть вызвана опухолью или метастазами. Симптомы сдавления спинного мозга могут быть единственным клиническим проявлением заболевания, например, неходжкинской лимфомы (лимфосаркомы) или нейрбластомы.

У 90% больных присутствует болевой синдром. Боли в спине усиливаются при движении, кашле. При отсутствии лечения появляется слабость в сочетании с потерей чувствительности. Нарушение функции тазовых органов появляется позже. После появления нарушения функции тазовых органов наступает быстрое прогрессирование симптомов сдавления и возникает параплегия.

Лечение: немедленное назначение дексаметазона и химиотерапии, в отдельных случаях дополнительно назначается облучение. При нейробластоме желательно удаление опухоли или ее части. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность полного восстановления неврологических функций.

Лактат-ацидоз. Лактат - это метаболит пирувата. Его образование катализирует фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ), уровень которого часто повышен у больных неходжкинской лимфомой и нейробластомой. Тип А возникает при нарушении тканевого дыхания и транспорта кислорода на периферии. Чаще всего этот вид регистрируется при шоке и септицемии. Тип В возможен при диабете, почечной недостаточности, печеночной недостаточности, при остром лимфобластном лейкозе и лимфомах, особенно в сочетании со специфическим поражением почек.

Клиническая картина: гипервентиляция, снижение артериального давления, метаболический ацидоз (рН<7,37), лактат выше 2 мэкв/л, снижение уровня бикарбонатов. Назначение бикарбоната натрия увеличивает продукцию лактата и СО2. При уровне лактата более 4 мэкв/л прогноз заболевания плохой.

Септический шок - это угрожающая для жизни ситуация с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, которая чаще возникает при грамотрицательной септицемии неадекватном лечении больного в период нейтропении. Причиной являются бактериальные эндотоксины.

Симптомы: гипотензия, снижение перфузии тканей, неконтролируемое кровотечение и полиорганная недостаточность, вызванная гипоксией, тканевым ацидозом и тяжелыми метаболическими нарушениями. Септицемия обычно распознается только на поздних стадиях при падении кровяного давления.

Токсико-септический шок характеризуется: наличием сепсиса, снижением перфузии органов и тканей из-за повышенной проницаемости клеточных мембран и быстро прогрессирующей недостаточности системы микроциркуляции с резким увеличением емкости сосудистого русла и, как следствие этого, быстрым снижением объма циркулирующей крови (ОЦК), артериальной гипоксемией, повышением уровня лактата, олигурией и артериальной гипотонией.

В первой фазе отмечается гипердинамический тип нарушения кровообращения, далее быстро наступает децентрализация. При рефрактерном течении проявляется синдром полиорганной недостаточности.

Лечение шока до сих пор является одной из спорных проблем. Обычная последовательность действий:
  • Волемическая терапия - восполнение ОЦК коллоидными растворами со скоростью 10-20 мл/кг в первые 30 минут, далее - кристаллоидными растворами. Стабилизация гемодинамики - введение малых доз дофамина и других вазоактивных препаратов под контролем артериального давления.
  • Стабилизация кислородного режима.
  • Иммуноглобулин М, моноклональные антитела, пентоксифиллин.
  • Введение высоких доз глюкокортикоидов (10-20 мг/кг метилпредниолона) эффективно, но остается спорным.
  • Санация септических очагов.
  • Антибиотики.
  • Антипротеазы - по показаниям.
  • Антигистаминные препараты.
В дальнейшем - поддержание ОЦК глюкозо-солевыми растворами, коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС) и электролитных нарушений, введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и ДВС-синдрома (свежезамороженная плазма, криопреципитат или антифибринолитическая терапия - по показаниям), антибактериальная и иммунотерапия, лечение и профилактика полиорганной недостаточности.

Основные виды инфузионной терапии

  • Метод гипергидратации и форсированный диурез используются при проведении интенсивных программ химиотерапии, лечении СОЛО, ведении больных с токсическим поражением органов.
  • Поддерживающая инфузионная терапия и частичное парентеральное питание - поддержание ОЦК, электролитного баланса, предотвращение кетоза и катаболизма при ограничении энтерального питания и патологических потерях жидкости и электролитов.
  • Инфузионная терапия тяжелых нарушений водно-электролитного баланса.
  • Полное парентеральное питание.

Антиэметики (противорвотные препараты) в детской онкологии

Не все химиопрепараты, используемые в онкологической практике, в одинаковой степени вызывают тошноту и рвоту. До начала введения препаратов высокой степени эметогенности, таких как, например, цисплатин или высокие дозы цитозара, необходимо в схему сопроводительной терапии обязательно включать противорвотные препараты и проводить лечение ими в течение всего курса химиотерапии. Наиболее активными являются селективные блокаторы 5НТ3-рецепторов (зофран, китрил, новобан).

При использовании химиопрепаратов средней степени эметогенности применение дексаметазона и седативных средств позволяет достаточно успешно справляться с тошнотой и рвотой.

Проблема боли в детской онкологии

Дети более чувствительны к боли, чем взрослые, и они более эмоционально реагируют на болевые воздействия. Поэтому в детской онкологии принят принцип максимально щадящего подхода к выполнению как диагностических, так и лечебных процедур. Широко используется практика проведения манипуляций под общим обезболиванием.

Больные в терминальной стадии заболевания нуждаются в противоболевом симптоматическом лечении. Доза анальгетика подбирается индивидуально с учетом чувствительности больного. Важно сочетание медикаментозного и психологического компонентов контроля над болью. Идеальным является пребывание таких больных в хосписах, где работают специально подготовленные сециаличты по ухлды за инкурабельными больными.


Наверх
Астра Зенека

Консультация по отказу от табакокурения

Очные консультации:

запись по телефонам

8 (499) 612-8845,
8 (499) 323-5644,
(звонить с 11 до 17 час., будни)

Консультации через Интернет:

http://www.pror.ru/nosmoking.shtml

Для всех, кто курит, решил бросить курить, уже бросил или никогда не курил Доктор - Онкология 2005 - РЛС - Российский научный центр рентгенорадиологии


 

Яндекс.Метрика

Переход на страницу для специалистов

Вы подтверждаете что являетесь специалистом

Да