Книга для врачей. Все сведения о профилактике рака, необходимые каждому врачу, — под одной обложкой.

Из печати вышел труд доктора медицинских наук, профессора Давида Георгиевича Заридзе «Профилактика рака». Книга адресована врачам первичной медицинской помощи, и содержит исчерпывающую актуальную информацию по следующим вопросам:

Эпидемиология и этиология злокачественных опухолей
Факторы риска злокачественных опухолей
Скриниг злокачественных опухолей

Книга распространяется БЕСПЛАТНО и является РУКОВОДСТВОМ ДЛЯ ВРАЧЕЙ, скачать её можно ниже. Цель издания и распространения книги ориентировать как можно большее число врачей различных специальностей на раннее выявление онкологических заболеваний. Одна из фундаментальных проблем онкологии, не решаемая на данном этапе в России — малое число ранних диагнозов, когда многие разновидности рака успешно лечатся и излечиваются полностью. На данный момент большинство онкобольных диагностируются на третьей-четвёртой стадии заболевания, что сводит к минимуму эффект от лечения даже в самых лучших, оборудованных по последнему слову техники клиниках.

Задать вопросы можно по телефону Противоракового Общества России:

Тел.: (495)324-18-24
Факс: (495)324-59-11

Фрагменты из книги профессора Д.Г. Заридзе «Профилактика рака»

Глава первая
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей в мире изучена достаточно хорошо. В большинстве развитых и в ряде развивающихся стран принята система обязательной регистрации всех вновь выявленных случаев злокачественных опухолей. Эта информация собирается в канцер-регистре, где ее обрабатывают, подсчитывают показатели заболеваемости всеми формами злокачественных опухолей на территории канцер-регистра и публикуют.
Международное агентство по изучению рака (МАИР) аккумулирует данные по заболеваемости из национальных регистров и публикует их раз в пять лет в виде статистического сборника "Рак на пяти континентах". Последнее издание этого справочника содержит информацию, основанную на данных из 186 регистров, расположенных в 57 странах мира, и дает характеристику заболеваемости населения численностью около 500 млн. человек за период с 1998 по 2002 год.
Данные о смертности от злокачественных опухолей, поступающие в отдел статистики ВОЗ от подавляющего большинства государств - членов ВОЗ, охватывают большую часть населения мира.
По данным МАИР, за 2000 год злокачественными опухолями в мире заболело 10 млн. человек. По тем же оценкам, в 2000 году в мире от рака умерли 8 млн. человек. По количеству как заболевших, так и умерших, на первом месте стоит рак легкого, которым в 2000 году заболело 1 238 000 человек, а умерло 1 102 000 человек. Второе место в структуре заболеваемости злокачественных опухолей в мире занимает рак молочной железы: количество заболевших равно 1 050 000. В структуре смертности рак молочной железы занимает пятое место. В 2000 году от рака молочной железы умерли 372 000 женщины. По заболеваемости на третьем месте стоит рак толстой кишки. Число человек, заболевших в 2000 году, было 943 000, а по числу умерших (491 000человек) рак толстой кишки занимает четвертое место. На четвертом месте в структуре заболеваемости стоит рак желудка. Однако в структуре смертности рак этой локализации занимает второе место. В 2000 году раком желудка заболело 875 000 человек и умерло 646 000. Соотношение количества умерших от рака, к заболевшим раком молочной железы (0,35) и толстой кишки (0,52) значительно ниже, чем для рака желудка (0,73), что говорит о значительно лучшем прогнозе этих двух заболеваний. По числу заболевших злокачественными опухолями на пятом месте стоит рак печени, которым в 2000 году заболело 563 000 человек. По смертности рак печени занимает третье место. Количество умерших от рака печени составляет 547 000 человек.
Далее в структуре заболеваемости злокачественными опухолями следуют рак простаты (542 000), рак шейки матки (470 000), рак пищевода (411 000), рак мочевого пузыря (365 000), неходжкинские лимфомы (286 000), рак полости рта (266 000), лейкозы (256 000), рак поджелудочной железы (215 000), рак яичника (192 000) и, наконец, завершает список пятнадцати наиболее часто встречающихся форм злокачественных опухолей рак почки (188 000).
Ранговые номера вышеперечисленных форм злокачественных опухолей в структуре смертности несколько отличны. На шестом месте стоит рак пищевода. От этого заболевания в 2000 году в мире умерли 336 000 человек. Далее по нисходящей в структуре смертности следуют рак шейки матки (233 000), поджелудочной железы (212 000), простаты (204 000), лейкозы (194 000), неходжкинские лимфомы ((160 000), рак мочевого пузыря (132 000), полости рта (127 000), яичника (114 000) и почки (90 000).

Далее в главе следует подробное описание и табличные иллюстрации по каждому типу рака, описаны основные факторы риска и региональные особенности причин возникновения тех или иных онкологических заболеваний. С учетом экологических, социокультурных и гендерных факторов.

Глава вторая
ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Изучение этиологии болезней занимает важное место в медицинской науке вообще, и в частности, онкологии. Выявление этиологических факторов опухолей человека является необходимой предпосылкой для их профилактики. Адекватная и эффективная профилактика может быть осуществлена лишь на основании научно-обоснованных фактов об этиологии опухолей человека.
Многовековой опыт изучения этиологии болезней показал, что причина далеко не всегда реализуется в следствие, т.е. причинный фактор не всегда приводит к болезни, и, что все поныне известные этиологические или причинные факторы имеют характер «вероятностной», а не так называемой «строгой» причинности. Для реализации причины в следствие необходим ряд дополнительных факторов и условий.
Вышесказанное говорит о том, что «строгая» причинность, т.е. когда причина всегда реализуется в эффект, в результат, не единственная форма причинно-следственной связи. Она соседствует с «вероятностной» причинностью и последняя является доминирующей формой причинно-следственной связи, как во всем объективном мире, так и в патологии.
Вероятностные процессы имеют статистический характер. Результаты таких процессов, как правило, не могут быть предсказуемы однозначно. Каждое отдельное взаимодействие в статистически детерминированном процессе относительно случайно.
Концепция вероятностно-статистической причинности чрезвычайно важна для правильного понимания, трактовки и оценки научных фактов о причинах болезней. Отсутствие «строгой» причинно-следственной связи между фактором и болезнью, т.е. то, что причина не всегда реализуется в болезнь, часто приводит к неправильному отрицанию таковой как причины. Например, не вызывает сомнения, что микроб, «возбудитель» является этиологическим фактором для того или иного инфекционного заболевания, однако также, несомненно, что заражение не всегда приводит к болезни, т.е. для того, чтобы заражение микробом вызвало болезнь, необходимо разрешение других дополнительных процессов.
Аналогичная ситуация имеет место и в онкологии. Введение химических канцерогенных веществ приводит к возникновению опухоли далеко не у всех лабораторных животных в экспериментальной группе. Курение, которое, как известно, является канцерогенным фактором для человека, вызывает рак далеко не у всех курильщиков, хотя, более 90% всех случаев рака легкого вызваны курением.
Показано, что ряд химических веществ и производственных процессов, ионизирующее и ультрафиолетовое облучение, факторов образа жизни, гормонов, а также некоторые инфекционные факторы являются этиологическими факторами опухолей человека, которые, однако, имеют вероятностно-статистический характер. Это означает, что влияние этих факторов на человека не равнозначно заболеванию злокачественными опухолями. Для реализации эффекта канцерогенного фактора, будь то химическое вещество или вирус, необходимы ряд дополнительных влияний, и конечный результат взаимодействия канцероген-организм зависит от взаимодействия ряда известных и неизвестных экзогенных и эндогенных факторов.
Известно, что в результате влияния канцерогенных факторов окружающей среды возникают мутации и другие повреждения в клеточных генах, а также эпигенетические изменения в соматических клетках. Мутации в генах могут быть унаследованы и эти, так называемые, герминальные мутации играют роль инициатора процесса канцерогенеза.
Кроме того, ряд унаследованных характеристик внутренней среды организма, как то способность метаболизировать канцерогены и проканцерогены, репарировать ДНК имеет важное значение для реализации процесса канцерогенеза. От цвета кожи человека, например, зависит чувствительность к канцерогенному действию ультрафиолетовых лучей.
На основании данных, полученных за последнее десятилетие можно предположить, что процесс канцерогенеза — это последовательное накопление мутаций, приводящих к активации протоонкогенов и инактивации или делеции генов супрессоров в соматических клетках. На модели рака толстой кишки показано, что для превращения нормальной клетки в клетку злокачественной опухоли необходимо, как минимум, пять таких событий.
Степень выраженности вероятностно-статистической причинности в медицине, а, в частности, в онкологии, различна. Имеются примеры, когда вероятностно-статистическая причинность приближается к «строгой» причинности, т.е. причинности, следствие которой высоко предсказуемо. Примером этого является высокая вероятность развития злокачественных опухолей у людей с генетическими синдромами, такими как синдром Ли-Фраумени, атаксия-телеангиэктазия, пигментная ксеродерма, семейный полипоз и синдром Гарднера, нейрофиброматоз. Высокая вероятность развития злокачественных опухолей у людей с вышеуказанными генетическими синдромами, может быть объяснена тем, что эти синдромы, как и связанные с ними злокачественные опухоли, обусловлены наследованием определенной генетической информации, а наследование генетической информации ввиду своей высокой стабильности и предсказуемости приближается к так называемой «строгой» детерминации.
На понятии вероятностно-статистической причинности основана концепция факторов риска, получившая распространение в современной эпидемиологии.
Для практических целей эпидемиологам было предложено ввести в научный лексикон понятия «достаточной» или «полной» причины, которой «достаточно» для возникновения заболевания, и причины, которая является частью «полной» причины или «частичной» причины, которая лишь увеличивает вероятность развития заболевания. Причинные факторы, изучаемые в эпидемиологии, являются «частичной» причиной. Несмотря на то, что влияние последней недостаточно для возникновения болезни, ее изъятие или блокирование может привести к тому, что «полная» причина станет «неполной», недостаточной для возникновения болезни, по крайней мере, в пределах одного определенного патогенетического механизма.
Поэтому с точки зрения практической эпидемиологии, а прежде всего, с позиции профилактики, знания о вероятностно-статистических этиологических факторах опухолей человека чрезвычайно важны, так как манипуляция этими факторами может привести к значительному снижению заболеваемости злокачественными опухолями.
В эпидемиологии, как и во всех других научных дисциплинах, первым этапом исследования является наблюдение и формулировка гипотезы. Гипотезы об этиологических факторах той или иной болезни эпидемиология черпает чаще всего из клинической практики и данных о распространении болезни у человека: о распространении географическом, этническом, в различных религиозных группах, концентрации того или иного заболевания в различных населенных пунктах, вокруг тех или иных предприятий, у работников различных профессий, у лиц с различными бытовыми привычками, в определенных семьях, у людей, болевших теми или иными болезнями и т.д. Источником возникновения гипотез относительно причин развития опухолей у человека также служат лабораторные исследования.
Дальнейшим шагом в изучении этиологического фактора является попытка «сужения» ассоциации от ассоциации между изучаемым фактором и населением к ассоциации между изучаемым фактором и индивидуальным человеком, который заболеет или заболел раком, так как, несомненно, что высокая распространённость предполагаемого фактора риска в населении не означает, что воздействию этого фактора более подвержены люди, которые заболеют или заболели раком, чем другие представители данного населения. Результаты этих исследований обычно выражаются в показателях относительного риска Показатель относительного риска является математическим выражением степени вероятности заболеть той или иной болезнью в результате воздействия определенного фактора. Фактор, будь то экзогенный или эндогенный, можно называть этиологическим только тогда, когда эпидемиологически доказана причинно-следственная связь между воздействием фактора на человека и болезнью. Грубой методологической ошибкой является отнесение к этиологическим связям связей ассоциативных. Выявление ассоциативных связей может привести к формулировке гипотезы о возможной этиологической роли того и иного фактора, но не может служить ее доказательством. Как бы прочна не была ассоциация, она всегда будет коренным образом отличаться от причинных отношений.
Несмотря на ограниченность методических подходов в изучении вероятностных причин и их отграничения от связей ассоциативных, английский ученый Бредфорд Хилл предложил ряд критериев на основании которых можно дифференцировать причинно-следственные связи от ассоциативных связей.
Необходимым условием для определения причинно-следственной связи является последовательность в действии причины и ее следствия; действия причины или причинного фактора должно предшествовать следствию или заболеванию. Кроме того, необходимо принимать во внимание латентный период, необходимый для реализации канцерогенного воздействия того или иного фактора. Одним из главных показателей возможной причинно-следственной связи принято считать выраженность связи между фактором и болезнью. Выраженность этой связи определяется величиной относительного риска. Вероятность того, что выраженная ассоциация имеет причинно-следственный характер больше, чем вероятность причинно-следственного характера слабой ассоциации, последняя, вероятно, более часто носит случайный характер. Существенным критерием причинно-следственной связи является количественная связь между причиной и следствием по типу «доза-эффект», т.е. от дозы (уровня и длительности влияния) зависит значение относительного риска.
Важным параметром для оценки фактора с точки зрения причинной связи с болезнью является то, чтобы ассоциация была отмечена в ряде исследований, в различных группах населения, в различных условиях. Очень важно, чтобы полученные сведения о рассматриваемом этиологическом факторе не противоречили тому, что известно о биологии и патологии данного заболевания. Кроме того, желательно, чтобы данные, полученные в результате изучения болезни у человека были подкреплены результатами экспериментальных исследований.
На основании многочисленных экспериментальных и эпидемиологических исследований получены убедительные данные о факторах риска или этиологических факторах опухолей человека. Показано, что ряд химических веществ, смесей, физические агенты, факторы образа жизни, производственные процессы, инфекционные агенты являются канцерогенными для человека. Эти факторы классифицированы как канцерогены группы 1 согласно классификации международного агентсва по изучению рака (МАИР). Факторы окружающей среды (агенты) классифицируются как возможно канцерогенные (группа 2а) в том случае если об их канцерогенности имеются убедительные лабораторные, но недостаточно убедительные эпидемиологические данные. И наконец группа 2в включает в себя предположительно канцерогенные факторы, канцерогенность которых показана только в экспериментальных исследованиях.

Далее приводится перечень агентов, веществ,смесей и производственных процессов канцерогенных для человека

Глава третья
СКРИНИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение. Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностик т.е. выявления заболевания у больных, которые сами обратились за медицинской помощью и чаще всего имеют те или иные жалобы и симптомы. Скрининг не всегда эффективен. Это противоречит укоренившему среди врачей мнению, что любой скрининг должен дать положительный результат.
Для оценки эффективности скрининга необходимо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Хорошим примером использования этого метода для оценки скрининга являются работы, посвященные маммографическому скринингу рака молочной железы и рака толстой кишки с применением теста на скрытую кровь. Об эффективности того или иного метода скрининга можно предварительно судить на основании результатов эмпирических исследований, а именно проспективных (когортных) и ретроспективных (методом случай-контроль). Снижение смертности от рака, в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуются длительное наблюдение за популяцией. Кроме того, необходимо исключить другие возможные причины снижения смертности. Известно, что эффективность цитологического скрининга рака шейки матки была ретроспективно подтверждена на основании сравнения смертности от рака этого органа в Финляндии, где проводился массовый цитологический скрининг всего женского населения, и Дании, где организованной программы скрининга рака шейки матки не было.
Скрининг должен привести к снижению смертности от той формы рака, для преклинического выявления которой он проводится. Промежуточными признаками эффективности метода являются снижение частоты выявления распространенных форм, увеличения частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости. Оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выживаемости нельзя. Показатель выживаемости всегда лучше у тех больных, которым диагноз поставлен в результате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания. Во-первых, продолжительность жизни больного растет за счет увеличения отрезка времени между выявлением заболевания и смертью. Причем это увеличение происходит не в результате истинного удлинения жизни больного т.е. переноса летального исхода на несколько лет вперед, а в результате того что, скрининговый тест отодвигает точку отсчета выживаемости, т.е. время постановки диагноза, назад. Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу, в связи с ранним появлением симптомов. И, наконец, в третьих, скрининг часто приводит к гипердиагностике, т.е. выявлению опухолей, которые в отсутствие скрининга никогда не проявляются клинически и, соответственно, имеют прекрасную выживаемость. Таким образом, улучшение выживаемости может быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей. В англоязычной литературе эти систематические ошибки принято называть lead time bias и length bias.
Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Планируемая для скрининга форма рака должна быть важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность от нее должна быть высокой. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России, по этому критерию, целесообразно проводить скрининг рака легкого, молочной железы, желудка, толстой кишки, рака шейки матки. В то же время целесообразность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, так как, заболеваемость и смертность от рака этого органа еще относительно низка.
Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые в отсутствие скрининга прогрессируют и дают метастазы и соответственно, могут привести к смерти. Нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на преклинических стадиях и соответствующее лечение, прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. В то же время, скрининг, направленный на выявление образований, которые в отсутствие скрининга никогда себя не проявляют и, соответственно, не могут быть причиной заболевания и смерти, являются лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.
Скрининговый тест должен быть высоко чувствительным и специфичным. Чувствительность теста - это вероятность того, что у больного искомой формой рака применяемый для скрининга тест будет положительным. Специфичность определяет вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательный. Эффективность скрининга также зависит от того, насколько правильно используемый тест предсказывает наличие или отсутствие искомого рака, что принято называть предсказывающей способностью теста (ПСТ). ПСТ указывает на вероятность того, что у человека с положительным тестом есть искомый рак. Положительная ПСТ должна с высокой вероятностью предсказывать, что у человека с положительным тестом есть рак.
Чувствительность теста определятся процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом. Специфичность теста, эта процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден. ПСТ рассчитывается как процент рака среди всех тест положительных людей. При приемлемых показателях чувствительности и специфичности, ПСТ выше для тех форм рака, у которых заболеваемость и смертность в популяции высока. Чем ниже заболеваемость и смертность, тем ниже ПСТ, а значит и эффективность скрининга (см.табл. ?).
Метод лечения выявленных при скрининге преклинических образований должен быть обоснован соответствующими клиническими исследованиями и общепризнан. Опыт показал, что тактика лечения выявленных при скрининге образований иногда чрезмерно радикальна и, зачастую наносит ущерб здоровью человека.

Далее в главе рассматривается опыт скринига в различных странах, сравнение результатов этой деятельности и анализ ситуации в России.

Рекомендации для профилактики рака

Врачам первичной медицинской помощи и специализированных медицинских учреждений рекомендуется проводить с каждым пациентом короткие беседы по профилактике рака, основываясь на перечне рекомендаций, представленных ниже.

НЕ КУРИТЕ.
Если же Вы курите, то постарайтесь отказаться от этой привычки. Большинство курящих мужчин и женщин бросают курить сами, усилием воли. Однако если все ваши попытки бросить курить оказываются тщетными, обратитесь к врачу.
Отказ от курения в любом возрасте и с любым «стажем» курильщика снижает риск развития наиболее часто встречающихся форм злокачественных опухолей, таких как рак легкого, полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, почки, мочевого пузыря и шейки матки. Кроме того, отказ от курения предупреждает развитие инфаркта миокарда, инсульта головного мозга и других сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.

НЕ КУРИТЕ В ОБЩЕСТВЕННЫХ МЕСТАХ, ДОМА, НА РАБОТЕ.
Вы подвергаете риску заболеть раком легкого Вашу некурящую жену или мужа, коллегу на работе или, в конце концов, человека сидящего рядом с вами в гостях, кафе или ресторане. Особенно высок риск развития рака легкого у людей работающих в накуренных помещениях, а именно, барменов и официантов.

СТАРАЙТЕСЬ ИЗБЕЖАТЬ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА. БУДЬТЕ ПОДВИЖНЫМИ И ФИЗИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ. Ешьте умеренно. Ограничьте потребление мяса и масла и других продуктов, содержащих жиры животного происхождения, а также соленных и копченых изделий. Включите в свой рацион больше овощей и фруктов, рыбу и другие продукты моря. Используйте при приготовлении пищи растительные масла. Регулярно занимайтесь физкультурой, бегайте, совершайте длительные прогулки быстрым шагом. Занятия физкультурой должно занимать не менее 40 минут в день (3.5 - 4 часа в неделю). Умеренность в питании и повышенная физическая активность снижает риск развития многих злокачественных опухолей, а в частности толстой кишки и молочной железы.

ПЕЙТЕ УМЕРЕННО. Если Вы пьете алкогольные напитки, то следует ограничить их потребление. Для мужчин количество алкогольного напитка в день не должно превышать 50мл водки (или других крепких спиртных напитков), 250 мл сухого вина или 500 мл пива. Женщины должны пить в день не более 25 мл водки (или другого крепкого спиртного напитка), 150 мл вина и не более 300 мл пива. Ограничение потребление алкогольных напитков приведет к снижению риска заболеть раком полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и печени, а также риска развития рака молочной железы у женщин.

БЕРЕГИТЕСЬ ИЗБЫТОЧНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ СОЛНЕЧНЫХ ЛУЧЕЙ ИЛИ ДРУГИХ ИСТОЧНИКОВ УЛЬТАФИОЛЕТОВОЙ РАДИАЦИИ. Особую осторожность должны проявлять люди с очень светлой кожей, которые склоны к ожогам. Защитные кремы защищают от ожогов, но не от рака кожи и меланомы. Загорать в соляриях не менее опасно, чем под солнцем. Заявления о безопасности для здоровья загара в солярии не обоснованы.

СТРОГО СЛЕДУЙТЕ ПРАВИЛАМ, НАПРАВЛЕННЫМ НА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ КОНТАКТА НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ С ВЕЩЕСТВАМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ, ВЫЗЫВАЮЩИМИ РАК.

ЖЕНЩИНЫ В ВОЗРАСТЕ 18-60 ЛЕТ ДОЛЖНЫ УЧАСТВОВАТЬ В ПРОГРАММЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ. Соответствующее обследование следует проводить не реже 1 раза в три года.

ЖЕНЩИНЫ СТАРШЕ 40 ЛЕТ ДОЖНЫ УЧАСТВОВАТЬ В ПРОГРАММЕ МАММОГРАФИЧЕСКОГО СКРИНИНГА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Маммографию следует проводить не реже 1 раза в 3 года.

МУЖЧИНЫ И ЖЕНЩИНЫ СТАРШЕ 50 ЛЕТ ДОЛЖНЫ ПРИНИМАТЬ УЧАСТИЕ В СКРИНИНГЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА. Рекомендуется проведение колоноскопии 1 раз в 10 лет или сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет.

ДЕВОЧКАМ В ВОЗРАСТЕ 12-14 ЛЕТ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОВЕДЕНИЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВИРУСОВ ПАПИЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА (ВПЧ). Вакцинация не исключает необходимости проведения цитологического скрининга (или скрининга на инфекцию ВПЧ) среди вакцинированных девочек.

Скачать книгу в формате PDF
Дизайн и поддержка: Ардис Медиа Отличный хостинг: Beget.ru